传染见习资料：6伤寒（重点）.doc

[Abstract] 沙门菌分A、B、C、D、E群伤寒由伤寒沙门菌Salmonella typhi感染引起，属沙门菌属D群，有菌体“O”抗原，鞭毛“H”抗原，表面“Vi”抗原分泌内毒素（致溃疡形成）和外毒素夏秋多发，病后免疫持久发病有二次菌血症（潜伏期1次，初期1次）基本病理变化是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，病变主要在回肠末段的集合淋巴滤泡和孤立淋巴滤泡诊断靠“5症状3发现”有复发（退热后1~3周）和再燃（患病2~3周后）并发肠穿孔最严重l 伤寒的传染源病人（起病后2~4周传染性最强）和带菌者l 传播途径水源（最重要，亦是爆发流行的原因），食物，日常接触，苍蝇，蟑螂l 伤寒的病理特征全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应hyperplastic reaction of general mononuclear-phagocytic system (MPS)l 伤寒极期（病程第2~3周）的表现1. 发热：高热，稽留热continued fever；2. 消化管症状：食欲不振明显inappetence，腹部不适abdominal discomfort，多有便秘constipation，少数腹泻diarrhea为主；3. 神经系统症状：与病情轻重相关。

伤寒面容typhoid face（精神恍惚trance，表情淡漠apathia，呆滞dull，反应迟钝lag in response），听力减退，重则中毒性脑病的表现（谵妄delirium，昏迷，病理反射）；4. 循环系统症状：相对缓脉RB，若并发心肌炎则不明显；5. 肝脾肿大hepatomegaly, splenomegaly6. 皮疹（玫瑰疹roseola）：多见于病程6~13天，皮肤出现淡红色小斑丘疹，2~4mm，按之褪色，多分布于胸腹部，多在10个以下，2~4天内消退l 相对缓脉Relative bradycardia正常而言，体温每升高1℃，脉搏要加快15－20次相对缓脉是指正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例患者体温每增高1℃，每分钟脉搏增加少于15—20次，系因副交感神经兴奋性增强所致常见于伤寒l 对带菌者最有诊断价值的是抗体l 伤寒并发症1. 肠出血2. 肠穿孔：最严重3. 中毒性肝炎4. 支气管炎或支气管肺炎5. 其他：中毒性脑病，溶血性尿素综合征，急性胆囊炎，血栓性静脉炎，骨髓炎l 伤寒的实验室检查Lab tests of typhoid fever1. 常规化验Routine① 血液检查：WBC count偏低或正常，中性粒细胞PMN减少，嗜酸性粒细胞eosinophils减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效的指标之一。

② 尿液检查：常见轻度蛋白尿mild proteinuria，偶见少量管型cast③ 粪便检查：在肠出血时有血便hematochezia或隐血试验occult blood test阳性少数病人当病变侵及结肠是出现粘液便和/或脓血便2. 细菌学检查bacteriology① 血培养blood culture：最常用发病第1~2周采血阳性率可达80%以上，以后阳性率下降，对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养，以除去血清中所含的抗生素及其他杀菌因子② 骨髓培养：全程高阳性率，第1周可达90%，且较少受抗菌药物影响less susceptible to antibiotics③ 粪便培养：在第3~4周阳性率较高，但在判断结果时要注意排除慢性胆道带菌者④ 尿培养，胆汁培养3. 肥达试验Widal test（伤寒血清凝集反应）O抗原是伤寒沙门菌、副伤寒甲、乙的共同抗原（属特异性，出现早），血清高效价O不能鉴别三种感染但三者的鞭毛抗原flagellar antigen不同（H、A、B）（种特异性，出现晚），可用以判断菌种病后1周出现抗体，3~4周阳性率达70%以上方有诊断价值① 同时高：O抗体效价＞1/80及H抗体＞1/160② 步步高：每5~7天复检，抗体血清效价serum titer4倍增高③ O抗体上升，H抗体不上升à发病早期early phase；④ H抗体上升，O抗体不上升à不久前伤寒感染或菌苗接种vaccine inoculation，或其他发热性疾病的非特异性回忆反应；⑤ 通过特异性鞭毛抗体H、A、B、C，帮助鉴别伤寒、副伤寒⑥ 早期应用抗菌药、感染轻、老年人、婴儿、免疫缺陷者可能效价不高；⑦ 急性血吸虫病schistosomiasis、败血症sepsis、结核、风湿、溃结等可出现假阳性； ⑧ Vi抗体用于慢性带菌者的调查。

u 肥达反应 Widal reaction 应用伤寒沙门菌“ O ”与“ H ”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）等5种抗原，通过凝集反应agglutination reaction检测患者血清中相应的抗体对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值 l 伤寒并发肠穿孔诊断：“5症状3发现”持续高热，相对缓脉，中毒症状，肝脾肿大，玫瑰疹；WBC↓，嗜酸性粒细胞↓，肥达试验（+），细菌培养（+）治疗：1. 一般治疗：隔离，休息，护理、预防感染，饮食恢复须循序渐进2. 对症处理：物理降温，烦躁不安者可用地西泮，便秘时禁用泻药地塞米松治疗严重毒血症状3. 病原治疗：喹诺酮类（氧氟沙星等各种沙星）为首选，体温正常后再用10~14天；三代头孢（孕妇，儿童）；氯霉素，氯霉素耐药者用复方新诺明（磺胺类）4. 并发症处理：①肠出血：严格卧床，禁食或少量流质，止血剂，烦躁者予地西泮；②肠穿孔：禁饮禁食，胃肠减压，抗生素控制腹膜炎；③中毒性心肌炎：足量抗生素下，用肾上腺皮质激素，心衰用洋地黄5. 慢性带菌者：氨苄西林，丙磺舒l 伤寒诊断，确诊的检查以及临床意义，治疗方案，严重并发症（略）。