类风湿关节炎症——北医三院风湿科.ppt

类风类风 湿关节节炎-不死的癌症？北医三院风湿免疫科 姚中强类风类风 湿关节节炎-定义义• 多发发性滑膜炎• 系统统性疾病（关节节及器官损损害）• 自身免疫病• 致残性疾病2类风湿关节炎概述--流行病学• 累及所有人种• 发发病与气候和海拔无关• 发发病与寒冷潮湿无关• 任何年龄龄均可发发病,30-50岁岁高峰,男女之比1:3• 年发发病率为为22-60/10万,国外患病率约约1%(我国0.33%)类风湿关节炎的病因及发病机制——遗传遗传 因素• 单单卵双生子同患机率27%• 双卵双生子同患机率13%• 不同种族RA患者的HLA-DR4检检出率增高• 近年发现发现 20种以上基因与类风类风 湿关节节炎发发病相关（近年研究热热点）类风湿关节炎的病因及发病机制——感染因素(细细菌)• 最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助菌体蛋白与RA自身蛋白的交叉免疫反应而致病– 结核杆菌: 65KD热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同 – 奇异变形杆菌:菌体表面抗原与HLA-DR4及Ⅱ型胶原α1链有相同序列类风湿关节炎的病因及发病机制——分子模拟拟学说说蛋白质来源 氨 基 酸 序 列DRβ1*0401 DLLEQKRAAVDTYC EBVgp110 QNQEQKRAAQRAAG 大肠杆菌 LTDSQKRAAYDQYG 布鲁菌 LKDPQKRAAYDRFG新月柄杆菌 LSDSQKRAAYDRFG 乳酸乳球菌 LSDEQKRAAYCQYG 流感嗜血杆菌 LGVDQKRAAYDQYG类风湿关节炎的病理• 膝关节镜下: 血管化的滑膜绒毛增生• 血管炎•绒毛状滑膜增生临床表现•关节节表现现•关节节外•全身症状 8关节表现： 关节痛≠关节炎•红红 redness•肿胀肿胀 swelling •热热 warmth•疼痛/压压痛 pain/tenderness•功能障碍 joint dysfunction9关节炎特征• 晨僵 morning stiffness• 小关节为节为 主 small joint• 对对称性 symmetric • 多发发性 polyarthritis• 持续续性 persistent 10关节分布 •所有滑膜关节节几乎无一幸免11关节分布特点• 近端指间间关节节 2年内99%受累• 远远端指间间关节节受累1小时时，持续续至少6周• 多关节节炎，14个区域中至少3个区域的关节节受累，持续续至少6周• 手关节节炎，持续续至少6周• 对对称性关节节炎，持续续至少6周• 类风类风 湿皮下结节结节• 类风类风 湿因子阳性• X线线提示关节节骨质质破坏等改变变病例：病例：女，女，4545岁，手岁，手PIPPIP、、MCPMCP和腕关节肿痛和腕关节肿痛6 6周周，，RF++++RF++++，晨僵，晨僵4040分钟分钟ANA1:320(+)ANA1:320(+)，抗，抗SSA(+)SSA(+)，有口眼干，有口眼干2 2年年ACR-87ACR-87标标标标准：特异性准：特异性病例：病例：女，女，2525岁，双手岁，双手MCPMCP和右腕关节肿痛和右腕关节肿痛3 3周，周，RF/CCP(++++)RF/CCP(++++)，，ESR50ESR50耗，晨僵耗，晨僵2020分钟分钟ACR-87ACR-87标标标标准：敏感性准：敏感性“RA”是最终终的结结果，其演变过变过 程是可以阻断的正常/无症状 临临床前期 可能的未分化关节节炎 未分化关节节炎 RARA 的疾病进展临床表现人数评估队列评价指标基于大规模 人群？？？抗CCP治疗 人群临床研究临床研究生物制剂生物学标记物CCP类风湿因子细胞因子遗传因素临床数据影像学MTX可以阻断部分未分化关节节炎的演为为“RA”• 识别识别 具有持续续性（慢性）或具有侵蚀蚀性的未分 化关节节炎• 早期开始DMARDs治疗疗，阻断其演变为变为 典型的“RA”建立新分类标类标 准的目的受累关节节数 (0-5)1 中大关节节02-10 中大关节节11-3 小关节节24-10 小关节节3>10 至少一个为为小关节节5血清学抗体检测检测 (0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项项高滴度阳性3滑膜炎持续时间续时间 (0-1)2.41.6≥DAS≥ 2.4DAS10mg/d长期使用应避免u小剂量（1.2>0.6 and ≤1.2≤1.2≤0.6≤0.6≤2.4≤2.4Good Response>2.4 and ≤3.7≤3.7Moderate Response>3.7No ResponseDAS28 atEnd PointImprovement in DAS28 From Baseline>1.2>0.6 and ≤1.2≤1.2≤0.6≤0.6≤3.2≤3.2Good Response>3.2 and ≤5.1≤5.1Moderate Response>5.1No Response1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van 1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis Rheum,1996,39:34-40.Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis Rheum,1996,39:34-40.常用RA疾病活动度评分系统比较ACRDAS28SDAICDAIPAS/ RAPID # Tender joints√√√√-- # Swollen joints√√√√-- MD global√-√√-- ESR or CRP√√√---- Patient function√------√ Patient pain √------√ Patient global√√√√√疾病活动动度的分度指 标标 评评分范围围低中高28个关节疾病活动度评分 (Disease Activity Score in 28 joints)0-9.4≤3.2> 3.2 且 ≤ 5.1> 5.1简化的疾病活动度指标(Simplified Disease Activity Index)0.1-86.0≤ 11> 11 且≤26> 26临床疾病活动度指标(Clinical Disease Activity Index) 0-76≤ 10> 10 且 ≤ 22> 22RA疾病活动度指标(RA Disease Activity Index) 0-10 4.9#患者活动评分Patient Activity Scale,PAS或PASII0-10 5.3常规患者评估指标数据(Routine Assessment Patient Index Data) 0－30 12DAS评分系统的优缺点DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总总体评评价DAS评评分系统统(Disease Activity Score, DAS) 临临床缓缓解：DAS28 ＜2.6简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP临临床缓缓解：SDAI 1.6 >1.6 to to ≤2.4≤2.4>2.4 >2.4 to to ≤3.7≤3.7>3.7>3.7缓缓缓缓解解低度活低度活动动动动中度活中度活动动动动高度活高度活动动动动3.6 >3.6 to to ≤5.5≤5.5>5.5>5.5缓缓缓缓解解低度活低度活动动动动中度活中度活动动动动高度活高度活动动动动DAS 28临临床缓缓解不等于没有疾病活动动例：患者压压痛关节节1、无肿胀肿胀 关节节、ESR=10、自我评评 估15％ DAS28评评分为为 2.56因此，目前也有建议议将DAS28的临临床缓缓解定义为义为 <2.4，并将临临床缓缓解改名为为极低疾病活动动度（VLDA）未计计数关节肿节肿 痛的评评分？• • 2011年ACR/EULAR的新的remission标标准为为 满满足以下两条之一： –1 压压痛关节节数、肿胀肿胀 关节节数，CRP（ mg/dl）以及病人的总总体评评价（0-10）均 ≤1； –2 简简化的疾病活动动性指数SDAI≤3.3。

RA的临临床缓缓解标标准类风类风 湿关节节炎-remission is not a dream• 早期分类标类标 准• 科学评评价• Tight control• Treat to target• Biologicals• 小分子化合物。