起搏器相关心脏穿孔.docx

起搏器相关的心脏穿孔一、 定义和分类起搏植入相关的心脏穿孔是指发生在起搏器术中或术后，与心脏起搏电极导线植入有关的心 脏穿孔，主要为心房肌和心室肌的穿孔，包括房室间隔的穿孔或房室游离壁的穿孔根据发现起搏电极导线穿孔距起搏器植入时间的长短分为：①早期心脏穿孔，指发生在术后 第1个月内的穿孔；②晚期心脏穿孔，指植入后时间超过1月发生的心脏穿孔⑹目前中国每年植入各类起搏器超过20,000台，并以每年15%的速度递增起搏 器植入并发症发生率为3 —7%[1]起搏导线穿孔发生率在0. 1%— 0. 8%,起 搏器植入相关的心脏穿孔是罕见但严重的并发症二、 常见原因1■解剖因素一般地，永久起搏器和ICD的心房、心室电极导线分别置于右心房或右心室；CRT的左室 起搏电极常常置于冠状静脉窦正常情况下，左房和右房壁较薄，分别为3mm和2mm， 而左室壁、右室壁分别为12〜15mm和3〜4mm，后者厚度不到左室壁的1/3,其中又以 右室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位另外，冠状静脉窦的起始部较薄, 亦是穿孔的好发部位2■电极导线因素电极导线僵硬将成人电极导线应用于儿童、电极导线预留过长致局部张力过大3操作术者经验不足或操作粗暴是术中发生心脏穿孔的主要原因。

4■病人因素曾经或正在使用激素、体重指数＜20患者容易发生穿孔三、 临床表现根据穿孔的部位不同、电极导线头端到达的位置不同，临床表现轻重不一：1•起搏器起搏和/或感知功能异常电极导线心脏穿孔后常常会表现为起搏和/或感知功能不 良，甚至起搏和感知功能的丧失常常首先波及的是起搏功能，对完全起搏器依赖的患者（如 三度房室传导阻滞而心室率很低）会由于起搏电极导线穿孔所致的起搏功能的突然丧失而导 致死亡[17];对于存在一些基础心脏病的患者，如果出现感知功能异常，有引发恶性室性心 律失常的风险亦有些报道，起搏电极导线引起心脏穿孔后尽管起搏阈值会增高，未穿破心 包腔时多数穿孔的电极导线仍能起搏，尤其是在那些没有心包积液（血）的患者2•胸痛、 刚开始出现症状时拍胸片可能并未发现电极导线穿孔或心包、胸腔积液但往往数天后电极导线穿孔或心包、胸腔积液等阳性征候就会表现出来3•气胸、血胸、血气胸、电极导线穿透心房壁移到肺组织或伤及胸膜腔，均有可能引起气 胸、血胸、血气胸4. 心包积液部分起搏电极导线穿病人可以出现心包积液，但一般在早期胸痛的时候积液 量不大，后期随着积液量的增大可以出现血流动力学异常（心包填塞、心源性休克）5. 心包填塞6. 肺栓塞心房电极导线脱出心房，进入肺组织，引起肺栓塞25］。

多报道表明永久起搏器 植入能增加肺栓塞的风险，原因包括：（1）起搏器为异物，在植入早期，导线在血管内诱 发高凝状态，造成血管内皮的损伤，导致局部凝血因子的释放而引起血栓形成2）起搏 器植入可引起感染性心内膜炎，导致继发性菌栓脱离［2］患者虽无肺栓塞症状及血流动 力学变化，但糖尿病控制不佳，反复更换起搏器，考虑患者存在由于常年起搏器电极赘生物 形成及脱落引起的慢性肺栓塞7死亡心脏穿孔可以导致死亡，6. 诊断心电图心脏B超多层螺旋CT右室造影7. 治疗电极导线对急性穿孔的患者，需要拔出起搏电极导线（应在食道超声指引下，有心脏外科 支持），重新放置，随后定期复查心脏超声随访，大多数患者都能相安无事而很少需要外科 开胸［34】；对慢性穿孔的患者，由于电极导线与心肌组织牢固粘连，经静脉拔出电极导线会 相当危险，一般为避免可能发生的潜在并发症，对晚期穿孔的电极导线的拔出，应在手术室 内进行有学者建议：如果电极导线头端位于纵隔，并且没有出血并发症者，可以保留原电 极导线，重新植入一条电极导线；一旦电极导线头端移出心包腔引起无法控制的出血伴有血 管或肺损伤的潜在危险时，必须取出穿出心内膜的电极导线然后，根据导线的型号决定取 出的方法。