定稿1： 酸碱紊乱及血气分析.ppt

酸碱紊乱及 血气分析临床应用,烟台毓璜顶医院ICU 刘鲁沂,内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,一 基本概念,（一）pH和[H+]：表示体液酸碱度，7.35～7.45，PH是[H+]的负对数形式，即pH=lg1/[H+]一 基本概念,（二）pH、PaCO2和HCO3—之间的关系可用H-H表示：pH=pK+lg[HCO3— ]/[H2CO3— ]，即pH=6.1+lg[HCO3— ]/[H2CO3— ] pH=6.1+lg20/1≈7.401从公式中看出两点：1 pH值随HCO3—和PaCO2两个变量变化而变化的变量；2 PH值的变化取决于HCO3—/PaCO2的比值，并非取决于任何一个变量的绝对值其中任何一个变量的原发变化，可引起另一个变量继发的变化，使pH趋向于正常内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,二 常用指标：,（一）pH：体液内氢离子浓度的反对数，正常值：7.35～7.45，静脉血较动脉血低0.03～0.05；（二）PaCO2：血浆中物理溶解的二氧化碳产生的压力，正常值35～45mmHg。

PaCO2＜35mmHg，考虑呼碱或代酸呼吸代偿；PaCO2＞45mmHg，考虑呼酸或代碱呼吸代偿二 常用指标：,（三）AB：即实际碳酸氢盐，HCO3—，指隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3—正常值：22～27mmol/LHCO3—＜22mmol/L，考虑代酸或呼碱代偿；HCO3—＞27mmol/L，考虑代碱或呼酸代偿，受呼吸和代谢双重影响二 常用指标：,（四）SB：即标准碳酸氢盐，指在标准条件（温度370C、PaCO240mmHg、Hb完全饱和、不受呼吸因素影响）下测得的HCO3—正常值：22～27mmol/L，同AB正常情况下，AB=SB；AB＞SB，见于呼酸肾脏代偿；AB＜SB，见于呼碱肾脏代偿；AB=SB＜正常值，见于代酸；AB=SB＞HCO3—正常值，见于代碱二 常用指标：,（五）BB，缓冲碱：体液总所有缓冲阴离子的总和，包括HCO3—、Pr—、Hb—六）BE，碱剩余：表示血浆碱储量增加或减少的量正常范围±3mmol/L，平均为0BE＞0，表示缓冲碱增加；BE＜0，表示缓冲碱减少是反映代谢性因素的指标二 常用指标：,（七）TCO2，二氧化碳总量：反映化学结合（24mmol/L）、物理溶解（0.03×40=1.2mmol/L）的总量，正常值25.2mmol/L，意义同HCO3—。

八）SaO2，动脉血氧饱和度：正常范围 95～98%内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差是评价体液酸碱状况的一项重要指标，可判断不同类型的代酸计算公式：AG=（Na++K+）－（Cl—+ HCO3—）由于血清中钾浓度低且恒定，对AG仅有轻度影响，故上公式可简化为AG=Na+—（Cl—+ HCO3—）正常值8～16mmol/L，平均12mmol/L三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,离子解剖学：人体血清总阳离子和总阴离子各为155mEq/L；主要阳离子为Na+，约占90%（140/155），其余部分为未测定阳离子（UC），即K+、Ca++、Mg++；主要阴离子为Cl—+ HCO3—，约占阴离子的85%（130/155），其余部分为未测定阴离子（UA），即SO4--、HPO4--、有机酸根、蛋白质根据电中和原理，细胞外液所含的阴电荷总和应与阳电荷总和相等，即阴离子的mEq/L必须等于阳离子的mEq/L。

各种离子成分浓度可以有变化，但阴阳离子总数始终相等三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,血清中UC和UA正常浓度 UC（mmol/L） UA（mmol/L） K+ 4.5 Pr— 15.0 Ca++ 2.5 SO4-- 1.0 Mg++ 1.0 HPO4-- 0.5 有机酸根 5 合计 8.0 21.5,,,,,三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（一） AG升高原因 代酸：是最常见的一个原因如乳酸、酮症、肾衰、水杨酸、副醛中毒等；脱水：细胞外液浓缩导致AG相应增高；用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗；枸橼酸钠、乳酸钠等；某些抗生素治疗；羧苄青霉素（含钠高）碱中毒；实验室误差；低钾、低钙、低镁血症（罕见）。

三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（二） AG降低原因 未测定阳离子增加：如显著的高K+、Ca++、Mg++血症等，临床少见；未测定阴离子降低：如细胞外液稀释导致AG降低；低蛋白血症，此为最常见的原因因为正常AG约75%由白蛋白构成；实验室误差三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,（三） 临床应用 1 对代酸的诊断意义 AG＞16mmol/L，为代酸的同义词，应结合病情分析为何种酸中毒的可能2 对混合性酸碱失衡诊断意义 1/ 呼酸合并代酸：慢性呼酸时，如PaCO2明显升高，HCO3—可代偿性增加很高，此时即使合并代酸，HCO3—仍高于正常，此时AG是此型失衡的唯一佐证三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,2/ 代碱合并代酸：代偿机制较为复杂，pH和HCO3—浓度可表现为升高、降低或正常，主要取决于两种失衡的严重性可分为两型：AG升高型 AG升高的代酸常以1∶1比例使HCO3—减少，反映了“未测阴离子”（如：乳酸盐、硫酸盐等）替代了HCO3—此种关系破坏，就提示代碱存在三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,如：pH7.40，PaCO240mmHg，HCO3—24mmol/L，AG26mmol/L。

正常？计算AG升高值=26-16=10mmol/L，根据电中和原理，HCO3—下降数= AG升高值=10mmol/L，则HCO3—=24-10=14mmol/L，实测本例HCO3—为24mmol/L，大于14mmol/L，因此提示有代碱存在临床上常见于乳酸酸中毒接受小苏打治疗或伴有频繁呕吐、酮症酸中毒伴长期呕吐等AG升高是此型失衡的唯一佐证AG正常型 较难识别，临床上可见于急性胃肠炎伴严重腹泻、呕吐者三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,3/ 混合性代酸： 高AG代酸合并高氯性代酸4/ 呼碱合并代酸： AG升高，HCO3—下降5/ 三重酸碱失衡： 为一种呼吸失衡+代酸+代碱三 阴离子隙（Anion Gap，AG）,3 AG降低的意义 一般无临床意义反复检查确实降低，最常见于伴钠潴留的低蛋白血症（低蛋白血症是AG降低最常见的原因，正常AG约75%由白蛋白构成，若白蛋白血浆浓度从4g/dl降至2g/dl，AG将减少5.5mmol/L）4 AG临床应用注意事项：强调同步测定动脉血气和电解质；结合临床，动态观察血pH、HCO3—、AG值的变化，必要时测定血乳酸、丙酮酸等。

内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用,原发 原发 代偿 完全代偿 预计代偿公式 代偿极限 失衡 变化 反应 时间 代酸 HCO3—↓ PaCO2↓ 12-24h PaCO2=1.5HCO3—+8±2 10mmHg 代碱 HCO3—↑ PaCO2↑ 24-36h △PaCO2=0.9×△HCO3±5 55mmH 呼酸 PaCO2↑ HCO3—↑ 急性:5-10分 HCO3—升高3-4mmol/L 30mmol/L 慢性:72-96h △HCO3—=0.35△PaCO2±5.58 42-45mmol/L 呼碱 PaCO2↓ HCO3—↓ 急性:5-10分 △HCO3—=0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性:48-72h △HCO3—=0.49△PaCO2±1.72 12-15mmol/L 注：1：有“△”者为变化值，无“△”为绝对值。

2：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值1 首先通过动脉血气确定pH、PaCO2、HCO3—三个参数，结合临床确定原发失衡；2 根据原发失衡确定合适公式；3 将计算结果与实测PaCO2或HCO3—相比较做出判断，凡落在代偿范围内的为单纯性酸碱失衡，落在范围之外的为混合型酸碱失衡4 若为并发高AG代酸的混合型酸碱失衡，则应计算潜在的HCO3—与计算的预计值相比内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系,1 酸中毒与电解质 二者可互为因果钾：升高原因：细胞内外离子交换，肾小管H+-Na+交换增加，K+-Na+交换减少钠：一般在正常范围氯：见于高氯性酸中毒， HCO3—下降，Cl—增高钙：结合钙转为游离钙，可使心肌收缩力增强总之，酸中毒与钾、氯关系密切，与钠、钙、镁关系不大2 碱中毒与电解质 钾：降低原因：细胞内外离子交换，肾小管H+-Na+交换减少，K+-Na+交换增加。

钠：一般在正常范围，关系不恒定氯：下降，可为原因，又可为结果与HCO3—（二者互为消长）、K+（二者常同时存在）关系密切钙：游离钙减少，可产生手足搐搦内容,一 基本概念二 常用指标三 阴离子隙（Anion Gap，AG）四 酸碱失衡预计代偿公式临床应用五 酸碱失衡与电解质紊乱的关系六 代偿作用七 单纯性酸碱失衡的类型、判断、处理八 混合型酸碱失衡类型、诊断、处理,六 代偿作用,代偿：指决定酸碱平衡的代谢或呼吸分量改变时，另一个量继发变化进行调节的过程肺代偿由CO2排出量实现，肾代偿由肾小管排出或保留H+、回收或排出HCO3—来实现。