大庆2120氮气窒息事故案例课件.ppt

大庆石油管理局化工集团甲醇分公司大庆石油管理局化工集团甲醇分公司““2.20” 2.20” 氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析大庆”2120氮气窒息事故案例一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 20062006年年1 1月月1 1日日，，由由于于天天然然气气原原料料供供应应不不足足，，合合成成氨氨装装置置停停车车，，系系统统进进行行吹吹扫扫、、置置换换，，并并充充氮氮保保护护2 2月月1919日日，，合合成成氨氨车车间间在在对对装装置置检检查查过过程程中中，，发发现现火火炬炬系系统统部部分分伴伴热热管管线有冻堵泄漏情况线有冻堵泄漏情况大庆”2120氮气窒息事故案例二、二、二、二、事故经过事故经过事故经过事故经过 2006年年2月月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马马×等等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，深的积水，又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。

又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏10时时20分左右，拆卸开分左右，拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内在人孔处的技术员赵在人孔处的技术员赵×发现余发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内此时在罐上的马随即晕倒在罐内此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内电焊工史进入罐内救人，也晕倒在罐内电焊工史×见状立即跑去找人，见状立即跑去找人，拨打了拨打了“120”和和“119”，并向上级有关部门进行汇报，并向上级有关部门进行汇报大庆”2120氮气窒息事故案例 消消防防队队员员和和120120救救护护人人员员将将马马××等等3 3人人从从罐罐内内救救出出，，抢抢救救无无效效死死亡亡，，经经法法医医鉴鉴定定，，3 3人人均均为为氮氮气气窒窒息息死亡二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 大庆”2120氮气窒息事故案例三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 卧卧式式阻阻火火器器水水封封罐罐内内充充满满氮氮气气，，造造成成进进入入罐罐内内马马××、、余余××、、赵赵××窒窒息息并并迅迅速速昏昏迷迷，，导致死亡。

导致死亡大庆”2120氮气窒息事故案例2 2、间接原因、间接原因 （（1 1））合合成成氨氨装装置置系系统统进进行行吹吹扫扫、、置置换换并并充充氮氮保保护护后后，，卧卧式式阻阻火火器器水水封封罐罐内内充充满满氮氮气气，，施施工工单单位位项项目目副副经经理理余余××违违反反建建设设集集团团化化建建公公司司《《安安全全技技术术操操作作规规程程及及执执行行标标准准》》中中“进进入入容容器器、、地地沟沟或或窖窖井井等等有有限限空空间间内内进进行行施施工工作作业业，，作作业业前前应应对对易易燃燃、、易易爆爆、、有有害害气气体体进进行行分分析析并并办办理理作作业业许许可可证证，，与与容容器器相相连连的的管管道道应应采采取取隔隔离离措措施施作作业业时时应应佩佩戴戴相相应应的的防防护护用用具具，，配配备备足足够够的的照照明明，，并并设设专专人人监监护护的的规规定定，，在在未未对对罐罐内内介介质质进进行行检检测测，，没没有有采采取取防防护护措施的情况下，违章进入罐内作业措施的情况下，违章进入罐内作业三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 大庆”2120氮气窒息事故案例2 2、间接原因、间接原因三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 （（2 2））出出现现险险情情后后，，在在未未采采取取有有效效措措施施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。

的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 （（1 1）临时性检维修）临时性检维修项目生产组织混乱，安全责项目生产组织混乱，安全责任不清合成氨车间对这次任不清合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知进行技术交底，也没有告知安全注意事项安全注意事项大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 球罐公司在施工作业球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工，也没有按照就自行组织施工，也没有按照化工检修项目要求安排施工化工检修项目要求安排施工造成此次生产组织混乱，双方造成此次生产组织混乱，双方安全责任不清。

施工单位施工安全责任不清施工单位施工作业前未编制作业前未编制“两书一表两书一表”，，建设单位也没有对施工单位的建设单位也没有对施工单位的施工方案及施工方案及“两书一表两书一表”进行进行审查大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 （（2 2）建设单位现场管理混乱合成氨车间对进）建设单位现场管理混乱合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行人员进入火炬系统，没有执行《《大庆油田化工有限公司内大庆油田化工有限公司内部治安保卫工作管理规定部治安保卫工作管理规定》》中中“施工单位施工前，凭公司施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的（集团）所属各单位施工主管部门签发的《《施工作业审批施工作业审批单单》》、、《《安全施工作业许可证安全施工作业许可证》》，到经保大队办理各种证，到经保大队办理各种证件，方可进入施工件，方可进入施工和和“出入施工、建设、检维修区域出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的人员，需办理所在区域的“施工通行证施工通行证”或或“临时通行证临时通行证”，凭证出入。

凭证出入的规定，对外来人员无人登记、阻拦，的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 （（3 3）施工单位规章制度）施工单位规章制度执行不严格球罐公司人员安全意执行不严格球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施没有有效的风险控制和削减措施没有执行执行“进入容器、地沟或窖井等有进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证并办理作业许可证的规定，在的规定，在没有采取防护措施的情况下作业没有采取防护措施的情况下作业三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 （（4 4）基层干部集）基层干部集体违章。

球罐公司领导违体违章球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大导致事故的发生和扩大合成氨车间领导对此次施合成氨车间领导对此次施工作业重视不够，违反规工作业重视不够，违反规定，对现场失控漏管定，对现场失控漏管大庆”2120氮气窒息事故案例 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 （（5 5）对职工安全培训不到位对职工安全培训不到位球罐公司有关人员虽然经过安全培训，球罐公司有关人员虽然经过安全培训，其中项目经理马其中项目经理马××经过黑龙江省建筑经过黑龙江省建筑施工企业三类人员安全培训，持有施工企业三类人员安全培训，持有《《建筑施工企业项目负责人安全生产建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书考核合格证书》》，但针对性的安全培，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺由于训不到位，相关安全知识欠缺由于对施工作业现场的情况不了解，对罐对施工作业现场的情况不了解，对罐内介质情况不明，进罐作业和救援过内介质情况不明，进罐作业和救援过程中都没有采取正确的防护措施。

程中都没有采取正确的防护措施大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 1 1、、必必须须加加大大对对基基层层管管理理人人员员的的安安全全培培训训教教育育，，尤尤其其是是基基层层干干部部，，切切实实提提高高基基层层干干部部的的安安全全生生产产素素质质，，落落实实安安全全生生产产责责任任，，严严肃肃处处理理基基层层干干部部违章，完善对基层干部的监督约束机制违章，完善对基层干部的监督约束机制大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 2 2、、化化工工装装置置和和危危险险区区域域必必须须严严格格按按照照国国家家规规定定设设置置明明显显的的警警示示标标识识生生产产单单位位必必须须加加强强对对外外来来人人员员进进入入危危险险区区域域的的管管理理，，按按规规定定进进行行安安全全教教育育，，做做好好出出入入登登记记，，对对施施工工作作业业现现场场要要安安排排专专人人进进行安全监管行安全监管大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 3 3、、必必须须强强化化施施工工现现场场的的安安全全管管理理，，严严格格执执行行各各项项安安全全规规章章制制度度，，严严格格落落实实各各项项操操作作规规程程。

对对化化工工装装置置区区域域的的所所有有施施工工作作业业，，尤尤其其是是临临时时检检维维修修项项目目，，生生产产单单位位和和施施工工单单位位都都要要按按照照程程序序办办事事，，对对特特殊殊作作业业必必须须办办理理作作业业许可 大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 4 4、、在在涉涉及及甲甲乙乙双双方方或或多多方方的的作作业业施施工工及及炼炼化化装装置置的的检检维维修修施施工工等等作作业业时时，，必必须须签签定定安安全全合合同同或或安安全全协协议议，，制制定定施施工工方方案案，，按按程程序序对对施施工工方方案案进进行行确确认认，，明明确确各各方方责责任任义义务务在在生生产产作作业业过过程程中中，，双双方方要要认认真真履履行行安安全全合合同同，，严严格格贯贯彻彻执执行行安安全全生生产产有有关关规规定定，，强强化化劳劳动动用用工工管管理，确保安全施工理，确保安全施工大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 5 5、、在在施施工工作作业业前前，，必必须须切切实实加加强强风风险险评评估估管管理理、、检检维维修修方方案案管管理理，，制制定定突突发发事事故故应应急急预预案案，，对对可可能能存存在在的的危危险险源源及及作作业业风风险险要要进进行行全全面面细细致致的的辨辨识识分分析析。

生生产产单单位位要要向向施施工工作作业业方方进进行行安安全全交交底底，，施施工工单单位位要要制制定定检检修修施施工方案大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 6 6、、必必须须严严格格落落实实各各类类作作业业票票审审批批制制度度，，加加强强各各项项作作业业的的安安全全管管理理进进入入有有限限空空间间作作业业要要履履行行审审批批程程序序和和手手续续，，办办理理作作业业票票在在施施工工作作业业开开工工前前，，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认认，，确确保保施施工工作作业业场场所所满满足足施施工工作作业业安安全全条条件件、、符符合合施施工工方方案案要要求求时时，，方方可可开开工工作作业业，，并并签签字字备备案案生生产产单单位位要要对对施施工工作作业业项项目目的的施施工工作作业业过过程程和和各各项项规规章章制制度度的的落落实实情情况况认认真真履履行责任主体的义务，监管到位行责任主体的义务，监管到位大庆”2120氮气窒息事故案例四、事故教训四、事故教训四、事故教训四、事故教训 7 7、、 必必 须须 提提高高员员工工的的应应急急能能力力，，加加强强对对员员工工的的应应急急防防护护知知识识培培训训，，大大力力提提高高员员工工的的应应急急能能力力。

在在异异常常条条件件下下能能采采取取有有效效的的应应急急救救护护措措施施，，避免事故扩大避免事故扩大大庆”2120氮气窒息事故案例 一一是是要要认认真真查查找找基基层层单单位位安安全全管管理理上上存存在在的的问问题题，，加加大大对对车车间间危危险险区区域域的的安安全全管管理理力力度度，，强强化化对对生生产产检检修修过过程程的的监监督督检检查查，，贯贯彻彻落落实实各各项项安安全全生生产产规规章章制制度度，，确确保保化化工工装装置置安安全运行 六、防范措施六、防范措施六、防范措施六、防范措施 大庆”2120氮气窒息事故案例 二二 是是 要要 按按 照照HSEHSE管管理理体体系系要要求求，，编编制制临临时时检检修修项项目目任任务务书书，，明明确确临临时时检检修修项项目目负负责责人人，，认认真真进进行行检检修修安安全全技技术术交交底底，，编编制制和和实实施施“两书一表两书一表”六、防范措施六、防范措施六、防范措施六、防范措施 大庆”2120氮气窒息事故案例 三三是是要要加加强强基基层层单单位位和和建建设设项项目目的的异异体体监监督督，，派派驻驻专专职职安安全全监监督督，，确确保保严严格格履履行行安安全全管管理理程程序和各项规章制度。

序和各项规章制度 六、防范措施六、防范措施六、防范措施六、防范措施 大庆”2120氮气窒息事故案例 四四是是要要加加大大对对生生产产现现场场的的管管理理力力度度，，对对危危险险、、危危害害部部位位必必须须设设置置明明显显的的警警示示标标识识，，履履行行告告知知义义务务，，防防止止外外来来人人员员进进入危险区域受到伤害入危险区域受到伤害六、防范措施六、防范措施六、防范措施六、防范措施 大庆”2120氮气窒息事故案例 五五是是查查处处施施工工过过程程中中违违章章行行为为，，特特别别是是习习惯惯性性违违章章行行为为杜杜绝绝生生产产组组织织的的随随意意性性，，严严格格执执行行劳劳动动纪纪律律和和操操作作规规程程，，加加大大对对违违章章行行为为的的处处罚罚力力度度，，尤尤其其是是要要严严厉厉查查处处基基层层干干部部带带头头违违章章作作业和违章指挥行为业和违章指挥行为六、防范措施六、防范措施六、防范措施六、防范措施 大庆”2120氮气窒息事故案例。