单病种与临床路径管理.ppt

南方医院医疗质量管理科南方医院医疗质量管理科 胡平玲胡平玲E-mail: E-mail: pinglinghu@pinglinghu@TEL: 020-61641022, 18802011198TEL: 020-61641022, 18802011198单病种质量管理管理单病种质量管理管理单病种质量管理管理单病种质量管理管理什么是单什么是单病种？病种？■■■■指指指指每一个病例每一个病例每一个病例每一个病例按按按按所患疾病的第一所患疾病的第一所患疾病的第一所患疾病的第一诊断诊断诊断诊断所确定的疾所确定的疾所确定的疾所确定的疾病名称即病案即病案即病案即病案首页出院诊断栏首页出院诊断栏首页出院诊断栏首页出院诊断栏目中填写的目中填写的目中填写的目中填写的主要主要主要主要诊断诊断诊断诊断所确定的疾所确定的疾所确定的疾所确定的疾病名称病名称病名称病名称n n以病种为管理单元以病种为管理单元以病种为管理单元以病种为管理单元，运用其在，运用其在，运用其在，运用其在诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归诊断、治疗、转归方面方面方面方面所具有的共性和所具有的共性和所具有的共性和所具有的共性和某些医疗质量指征某些医疗质量指征某些医疗质量指征某些医疗质量指征所具有的所具有的所具有的所具有的统计学特性指标，来进行质量管理评价统计学特性指标，来进行质量管理评价统计学特性指标，来进行质量管理评价统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方的一种方的一种方的一种方法法法法n n可以对可以对可以对可以对疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程疾病的诊疗全过程进行质量控制进行质量控制进行质量控制进行质量控制n n可以可以可以可以评价医疗行为评价医疗行为评价医疗行为评价医疗行为是否合理、是否规范是否合理、是否规范是否合理、是否规范是否合理、是否规范什么是单病种管理？什么是单病种管理？实施单实施单病种管理病种管理的意义的意义■■■■规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为规范临床诊疗行为■■■■提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量■■■■保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全保障医疗安全■■■■控制医疗服务成本控制医疗服务成本控制医疗服务成本控制医疗服务成本■■■■建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度建立医院管理评价制度■■■■建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制建立医院管理长效机制卫计委将临床路径与单病种质量控制卫计委将临床路径与单病种质量控制作为医院评审标准的重要内容作为医院评审标准的重要内容 国内单病种管理主要模式国内单病种管理主要模式◆◆单病种质量控制单病种质量控制◆◆临床路径管理临床路径管理◆◆DRGSDRGS质量评价质量评价◆◆病例分型管理病例分型管理单单 病病 种种 质质 量量 控控 制制单病种质量控制单病种质量控制单病种质量控制单病种质量控制是通过选择是通过选择是通过选择是通过选择代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和代表医院核心质量管理和监控的监控的监控的监控的部分病种部分病种部分病种部分病种, , , ,对其对其对其对其诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果诊疗过程和治疗结果进行管理进行管理进行管理进行管理 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 （一）（一）（一）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林( ( ( (有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷) ) ) ) （二）（二）（二）（二）实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价。

三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于STEMISTEMISTEMISTEMI）                1.1.1.1.到院到院到院到院30303030分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗分钟内实施溶栓治疗；；；；                2.2.2.2.到院到院到院到院90909090分钟内实施分钟内实施分钟内实施分钟内实施PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗；；；；                3.3.3.3.需要急诊需要急诊需要急诊需要急诊PCIPCIPCIPCI患者，但本院无条件实施时，须转院患者，但本院无条件实施时，须转院患者，但本院无条件实施时，须转院患者，但本院无条件实施时，须转院四）（四）（四）（四）到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用ββββ阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）阻滞剂（无禁忌症者）五）（五）（五）（五）住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、住院期间使用阿司匹林、β-β-β-β-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、他、他、他、他 汀类药物有明示汀类药物有明示汀类药物有明示汀类药物有明示（无禁忌症者）。

无禁忌症者）无禁忌症者）无禁忌症者）六）（六）（六）（六）出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、出院时继续使用阿司匹林、β-β-β-β-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB、、、、 他汀类药物有明示他汀类药物有明示他汀类药物有明示他汀类药物有明示（无禁忌症者）无禁忌症者）无禁忌症者）无禁忌症者）七）（七）（七）（七）为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（为患者提供急性心肌梗死（AMIAMIAMIAMI）健康教育）健康教育）健康教育）健康教育八）（八）（八）（八）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用心心 力力 衰衰 竭竭（一）（一）（一）（一）实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价实施左心室功能评价（二）（二）（二）（二）到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂到达医院后即刻使用利尿剂+ + + +钾剂钾剂钾剂钾剂 （三）（三）（三）（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 或或或或血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素ⅡⅡⅡⅡ受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂（（（（ARBARBARBARB）））） （四）（四）（四）（四）到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用到达医院后即刻使用β-β-β-β-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 （五）（五）（五）（五）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（重度心衰）（重度心衰）（重度心衰）（重度心衰） （六）（六）（六）（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ACEI/ACEI/ACEI/ARBsARBsARBsARBs、、、、β-β-β-β-阻阻阻阻 滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）有明示有明示有明示有明示 （七）（七）（七）（七）出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、出院时继续使用利尿剂、ACEI/ACEI/ACEI/ACEI/ARBsARBsARBsARBs、、、、β-β-β-β-阻滞剂和醛阻滞剂和醛阻滞剂和醛阻滞剂和醛 固酮拮抗剂固酮拮抗剂固酮拮抗剂固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）（有适应症，若无副作用）有明示有明示有明示有明示 （八）（八）（八）（八）非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗非药物心脏同步化治疗（有适应症）（有适应症）（有适应症）（有适应症） （九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：心力衰竭（心力衰竭（心力衰竭（心力衰竭（HFHFHFHF）健康教育）健康教育）健康教育）健康教育（十）（十）（十）（十）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用住院病人社区获得性肺炎住院病人社区获得性肺炎（一）（一）（一）（一）判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准 （二）（二）（二）（二）氧合评估氧合评估氧合评估氧合评估 （三）（三）（三）（三）病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断 1.1.1.1.住院住院住院住院24242424小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养 2.2.2.2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）（四）（四）（四）抗菌药物时机抗菌药物时机抗菌药物时机抗菌药物时机 1.1.1.1.入院入院入院入院8 8 8 8小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 2.2.2.2.入院入院入院入院4 4 4 4小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗 3.3.3.3.入院入院入院入院6 6 6 6小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗小时内接受抗菌药物治疗（五）（五）（五）（五）起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择 1.1.1.1.重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择重症患者起始抗菌药物选择 2.2.2.2.非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择非重症患者起始抗菌药物选择 3.3.3.3.目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择（六）（六）（六）（六）初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗72727272小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查小时后无效者重复病原学检查（七）（七）（七）（七）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）（八）（八）（八）（八）为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询为患者提供戒烟咨询/ / / /健康健康健康健康（九）（九）（九）（九）符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院（十）（十）（十）（十）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用缺缺 血血 性性 脑脑 梗梗 死死（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程（一）卒中接诊流程 1. 1. 1. 1. 按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程；；；； 2. 2. 2. 2. 神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损神经功能缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评估评估评估评估；；；； 3. 3. 3. 3. 45454545分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅分钟内完成头颅CTCTCTCT、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）（二）（二）（二）房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗（三）组织（三）组织（三）组织（三）组织纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂（（（（t-PAt-PAt-PAt-PA））））/ / / /或或或或尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估尿激酶应用的评估（四）（四）（四）（四）入院入院入院入院48484848小时内阿司匹林小时内阿司匹林小时内阿司匹林小时内阿司匹林或或或或氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗（五）（五）（五）（五）评价血脂水平评价血脂水平评价血脂水平评价血脂水平（六）（六）（六）（六）评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难（七）（七）（七）（七）预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓（（（（DVTDVTDVTDVT））））（八）（八）（八）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：（九）为患者提供：卒中的健康教育卒中的健康教育卒中的健康教育卒中的健康教育（十）（十）（十）（十）住院住院住院住院24242424小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价小时内接受血管功能评价（十一）（十一）（十一）（十一）平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用髋髋 膝膝 关关 节节 置置 换换 术术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（二）预防抗菌药应用时机（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（三）预防术后深静脉血栓形成（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于（四）手术输血量大于400ml400ml400ml400ml（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（五）术后康复治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（六）内科原有疾病治疗（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（九）切口愈合：（九）切口愈合：（九）切口愈合：（九）切口愈合：Ⅰ/Ⅰ/Ⅰ/Ⅰ/甲甲甲甲（十）住院（十）住院（十）住院（十）住院21212121天内出院天内出院天内出院天内出院（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日（十一）平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）（二）（二）（二）CABGCABGCABGCABG手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（三）使用乳房内动脉（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（四）预防性抗菌药物应用时机（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（五）术后活动性出血或血肿再手术（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（六）手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG) (CABG) (CABG) (CABG) 健康教育健康教育健康教育健康教育（八）切口愈合：（八）切口愈合：（八）切口愈合：（八）切口愈合：Ⅰ/Ⅰ/Ⅰ/Ⅰ/甲甲甲甲（九）住院（九）住院（九）住院（九）住院21212121天内出院天内出院天内出院天内出院（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日（十）平均住院日/ / / /住院费用住院费用住院费用住院费用20092009年至今，卫生部共颁布三批单病种年至今，卫生部共颁布三批单病种 质量控制指标，其中涉及质量控制指标，其中涉及2424个病种或手术个病种或手术医院层面：医院层面：落实单病种质量控制主要措施落实单病种质量控制主要措施组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部标准的标准的标准的标准的诊疗关键点规范医疗行为。

诊疗关键点规范医疗行为诊疗关键点规范医疗行为诊疗关键点规范医疗行为医院层面：医院层面：定期开展单病种管理病例指标分析定期开展单病种管理病例指标分析医院层面：医院层面：定期开展效果评价并及时公示反馈定期开展效果评价并及时公示反馈医院层面：医院层面：建立建立建立建立< < < <单病种质量管理与持续改进记录本单病种质量管理与持续改进记录本单病种质量管理与持续改进记录本单病种质量管理与持续改进记录本> > > >，明确科室小组各成，明确科室小组各成，明确科室小组各成，明确科室小组各成员职责，明确员职责，明确员职责，明确员职责，明确副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员副主任医师以上职称人员为为为为信息报送员信息报送员信息报送员信息报送员科室层面：科室层面：科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在科室信息报送员必须在患者出院后的患者出院后的患者出院后的患者出院后的10101010内内内内及时登录卫生部及时登录卫生部及时登录卫生部及时登录卫生部《《《《单单单单病种质量控制指标系统病种质量控制指标系统病种质量控制指标系统病种质量控制指标系统》》》》进行网络直报进行网络直报进行网络直报进行网络直报科室层面：科室层面：科室层面：科室层面：明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训明确单病种质量控制标准并开展科内培训科室层面：科室层面： 建立单病种质量控制建立单病种质量控制指标信息台帐指标信息台帐科室层面：科室层面：经治医生经治医生经治医生经治医生必须必须必须必须掌握掌握掌握掌握病种诊疗病种诊疗病种诊疗病种诊疗的关键质的关键质的关键质的关键质控点控点控点控点，对，对，对，对自己诊治自己诊治自己诊治自己诊治的病例，的病例，的病例，的病例，严格按照严格按照严格按照严格按照卫生部颁卫生部颁卫生部颁卫生部颁布的标准布的标准布的标准布的标准实施医疗实施医疗实施医疗实施医疗行为。

行为每季度对指标的依从性进行分析每季度对指标的依从性进行分析科室层面：科室层面：科室层面：科室层面：每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施临临 床床 路路 径径（（ Clinical Pathways , CP Clinical Pathways , CP ）） 一、临床路径概念及产生背景一、临床路径概念及产生背景基本概念：基本概念：标准住院流程及临床路径表单标准住院流程及临床路径表单产生背景：产生背景：■■■■定定定定额额额额预预预预付付付付款款款款制制制制( ( ( (DRGsDRGsDRGsDRGs-PPS)-PPS)-PPS)-PPS)对对对对同同同同一一一一个个个个诊诊诊诊断断断断相相相相关关关关分分分分组组组组的的的的病病病病人人人人采采采采取取取取按按按按同同同同一一一一标标标标准准准准支支支支付付付付，，，，与与与与医医医医院院院院实实实实际际际际提提提提供的服务项目和成本无关供的服务项目和成本无关供的服务项目和成本无关。

供的服务项目和成本无关■■■■由由由由于于于于政政政政府府府府对对对对医医医医院院院院支支支支付付付付政政政政策策策策的的的的改改改改变变变变，，，，导导导导致致致致了了了了医医医医院院院院结结结结构构构构与与与与内内内内部部部部运运运运作作作作过过过过程程程程发发发发生生生生重重重重要要要要变变变变化化化化，，，，成成成成本本本本控控控控制制制制成成成成为医院获得长期生存能力的关键为医院获得长期生存能力的关键为医院获得长期生存能力的关键为医院获得长期生存能力的关键起源和发展：起源和发展：■■在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展在美国，临床路径的产生和发展经历了将近经历了将近经历了将近经历了将近20202020年年年年的时间的时间的时间的时间，在最近的几年中得到更为广泛的普及，，在最近的几年中得到更为广泛的普及，，在最近的几年中得到更为广泛的普及，，在最近的几年中得到更为广泛的普及，约约约约60%60%60%60%的医院已在应用的医院已在应用的医院已在应用的医院已在应用临床路径临床路径临床路径临床路径■■■■在国内，自在国内，自在国内，自在国内，自1998199819981998年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都年起，北京、天津、重庆、成都等一些城市相继开展了临床路径的研究。

等一些城市相继开展了临床路径的研究等一些城市相继开展了临床路径的研究等一些城市相继开展了临床路径的研究北京协北京协北京协北京协和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院属医院、浙江台州医院等均较早地等均较早地等均较早地等均较早地 开展了临床路径的尝试开展了临床路径的尝试开展了临床路径的尝试开展了临床路径的尝试20092009年年6 6月卫生部印发第一批临床路径标准月卫生部印发第一批临床路径标准20102010年年1 1月卫生部启动全国临床路径管理试点月卫生部启动全国临床路径管理试点实施临床路径实施临床路径既是外部医疗大环境的需要既是外部医疗大环境的需要! !也是医院内部自我规范的需要也是医院内部自我规范的需要! !二、为什么要实施临床路径？二、为什么要实施临床路径？ 按项目付费方式按项目付费方式按项目付费方式按项目付费方式 后付费制后付费制后付费制后付费制按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按人头、按单病种付费按按按按疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费疾病诊断相关分组付费 预付费制预付费制医保费用支付方式发生转变令人无法接受的医疗费用高度的医患之间信任危机高度的医患之间信任危机现行诊治存在现行诊治存在质量控制需要质量控制需要临床行为存在过度随意性临床行为存在过度随意性 髋关节置换术住院费用清单（髋关节置换术住院费用清单（8 8天）天）项项项项 目目目目费费费费 用用用用费用构成费用构成费用构成费用构成% % % %人工关节人工关节人工关节人工关节36890.7036890.7036890.7036890.7073.7173.7173.7173.71材料费材料费材料费材料费 2829.79 2829.79 2829.79 2829.79化验费化验费化验费化验费 1157.50 1157.50 1157.50 1157.50检查费检查费检查费检查费 1095.27 1095.27 1095.27 1095.27药费药费药费药费 1940.87 1940.87 1940.87 1940.87诊疗费等诊疗费等诊疗费等诊疗费等 89.00 89.00 89.00 89.000.180.180.180.18手术费手术费手术费手术费 1186.00 1186.00 1186.00 1186.002.372.372.372.37护理费护理费护理费护理费 56.00 56.00 56.00 56.000.11*0.11*0.11*0.11*床位（床位（床位（床位（VIPVIPVIPVIP）））） 4800.00 4800.00 4800.00 4800.00总总总总 计计计计50045.1350045.1350045.1350045.13技术劳务缺乏合理定价技术劳务缺乏合理定价心脏支架手术住院费用清单（9天）项项项项 目目目目费费费费 用用用用费用构成费用构成费用构成费用构成% % % %支架等材料费支架等材料费支架等材料费支架等材料费67778.367778.367778.367778.386.1986.1986.1986.19化验检查费化验检查费化验检查费化验检查费 5738.5 5738.5 5738.5 5738.5药费药费药费药费 2818.9 2818.9 2818.9 2818.9诊疗费等诊疗费等诊疗费等诊疗费等 63.0 63.0 63.0 63.00.080.080.080.08手术费手术费手术费手术费 1500.0 1500.0 1500.0 1500.01.91.91.91.9护理费护理费护理费护理费 63.0 63.0 63.0 63.00.080.080.080.08床位床位床位床位 198.0 198.0 198.0 198.0总总总总 计计计计 78639.17 78639.17 78639.17 78639.17* * * *按照按照按照按照1999199919991999年发改委制定年发改委制定年发改委制定年发改委制定《《《《北京市统一医疗服务收费标准北京市统一医疗服务收费标准北京市统一医疗服务收费标准北京市统一医疗服务收费标准》》》》，，，，特级、一级、二级、特级、一级、二级、特级、一级、二级、特级、一级、二级、 三级护理的三级护理的三级护理的三级护理的收费标准分别为收费标准分别为收费标准分别为收费标准分别为每日每日每日每日25252525、、、、7 7 7 7、、、、5 5 5 5、、、、3 3 3 3元元元元，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收，三、二级医院可在此基础上加收2 2 2 2、、、、1 1 1 1元。

元 * * *2005-20102005-20102005-20102005-2010年北京市职工年北京市职工年北京市职工年北京市职工平均工资收入水平平均工资收入水平平均工资收入水平平均工资收入水平年增长率年增长率年增长率年增长率8.97%8.97%8.97%8.97%西药费西药费38.26%38.26%输氧费输氧费输氧费输氧费 23.17%23.17%23.17%23.17%放射费放射费11.28%11.28%南方某市南方某市6262家医院家医院11571157例例 大额病例费用结构示意图大额病例费用结构示意图每人平均输每人平均输100100瓶氧气瓶氧气注：此数据来源北京病例分型研究课题组20092009年年6 6月，我院被卫生部指定为月，我院被卫生部指定为 全国全国1313家病种质量管理试点医院之一家病种质量管理试点医院之一三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程三、我院开展临床路径的历程20102010年年1 1月，我院被卫生部指定为月，我院被卫生部指定为 全国全国7373家临床路径试点医院之一家临床路径试点医院之一目前共有目前共有3434个科室个科室127127个病种个病种实施临床路径实施临床路径■■■■2013201320132013年年年年1-111-111-111-11月月月月5488548854885488个病例个病例个病例个病例纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入纳入临床路径管理，入路径率和入路径完成率逐月上升。

达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升达到了卫生部路径率和入路径完成率逐月上升达到了卫生部要求的要求的要求的要求的入组率入组率入组率入组率≥≥≥≥50%50%50%50%，入组完成率，入组完成率，入组完成率，入组完成率≥≥≥≥70%70%70%70%的管理要的管理要的管理要的管理要求与2012201220122012年相比，年相比，年相比，年相比，94%94%94%94%的病种入组率提高，的病种入组率提高，的病种入组率提高，的病种入组率提高，85%85%85%85%的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，的病种入组完成率提高，50%50%50%50%的病种平均住院日降的病种平均住院日降的病种平均住院日降的病种平均住院日降低，低，低，低，77%77%77%77%的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高的病种治愈好转率提高等省卫生厅到我院召开全省现场交流会省卫生厅到我院召开全省现场交流会 卫生部试点督导专家给予充分肯定卫生部试点督导专家给予充分肯定1010年年1010月月1414日，由卫生部主管、卫生部医院日，由卫生部主管、卫生部医院管理研究所主办的管理研究所主办的““中国临床路径中国临床路径-CCP-CCP网网””报道了报道了““广州南方医院的临床路径发展之路广州南方医院的临床路径发展之路””管理手段突破纸质表单管理模式管理手段突破纸质表单管理模式根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立治疗措施医嘱内容、治疗药物细化到具体药名 根据时间节点建立护理工作内容新入患者下达初步诊断时，系统自动判别新入患者下达初步诊断时，系统自动判别, ,由主管由主管 医师确认是否纳入路径医师确认是否纳入路径, ,不纳入必须填不纳入必须填不入组原因不入组原因病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因医院层面：医院层面：四、如何落实好临床路径？四、如何落实好临床路径？医院层面：医院层面：■严格病种筛选及严格病种筛选及表单表单标准制定标准制定医院层面：医院层面：■ ■每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室培训每一个试点科室培训每一个试点科室培训每一个试点科室培训与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷与考核，照片，试卷医院层面：医院层面：■各级医务人员明确各自角色与责任各级医务人员明确各自角色与责任科室层面：科室层面：■掌握病种标准住院流程及路径表单掌握病种标准住院流程及路径表单科室层面：科室层面：■正确理解及处理路径的变异正确理解及处理路径的变异科室层面：科室层面：变异控制变异控制难易程度难易程度的的分类分类下列情况只记录变异不退出路径下列情况只记录变异不退出路径退出临床路径的判断与处理退出临床路径的判断与处理◆◆临床路径的临床路径的标准化诊疗标准化诊疗与与个性化诊疗之间个性化诊疗之间并不冲突，并不冲突，其其平衡点平衡点依然掌握在临床医务人员手中。

依然掌握在临床医务人员手中◆◆对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中有权自主有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱决策，根据患者病情需要来加减医嘱，，对超出路径标对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因准的医嘱仅需记录变异的原因◆◆临床路径临床路径入组标准中入组标准中明确说明，明确说明，当患者当患者 同时具有其他疾病同时具有其他疾病且住院期间需进行治且住院期间需进行治 疗处理的疗处理的，可以不进入路径可以不进入路径记记住：住：■建立临床路径质量管理与持续改进记录本建立临床路径质量管理与持续改进记录本科室层面：科室层面：■充分尊重患者的知情权充分尊重患者的知情权 科室层面：科室层面：对执行对执行对执行对执行““““临床路径临床路径临床路径临床路径””””病例的病例的病例的病例的平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、平均住院日、诊疗效果、30303030日内再日内再日内再日内再住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

等指标列入监测范围等指标列入监测范围等指标列入监测范围医院、科室层面：医院、科室层面：■关注入组患者的满意度关注入组患者的满意度 医院、科室层面：医院、科室层面：■严格落实各项管理制度严格落实各项管理制度 医院、科室层面：医院、科室层面：疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组（（Diagnosis  Related  Groups）） 概念概念: :疾病大类疾病大类诊断相关分组流程诊断相关分组流程国外国外DRGsDRGs进展进展北京市北京市DRGDRG项目进展项目进展n n20032003年可行性分析：年可行性分析：北京医院管理研究所完成了北京市北京医院管理研究所完成了北京市实施实施DRGsDRGs的可行性分析报告；的可行性分析报告；n n20042004年引进技术：年引进技术：美国美国AP-AP-DRGsDRGs和澳大利亚和澳大利亚ARAR－－DRGsDRGs，编，编制程序；制程序；n n20052005年理论模型：年理论模型：以北京大学十二所附属及教学医院以北京大学十二所附属及教学医院2002-20052002-2005年首页数据年首页数据7070万份；采用美国、澳大利亚的万份；采用美国、澳大利亚的DRGsDRGs进行对比研究；进行对比研究；n n20062006年起草标准：年起草标准：《《首页项目定义及标准首页项目定义及标准》《》《国际疾病国际疾病分类分类（（ICD-10ICD-10临床版）临床版）》《》《国际手术操作分类国际手术操作分类（（ICD-9ICD-9临床版）临床版）《《主要诊断选择主要诊断选择》》等相关标准一万页。

近百人参与此项等相关标准一万页近百人参与此项工作，连续更新四版工作，连续更新四版国内国内DRGsDRGs进展进展n n20072007年推广标准：年推广标准：二级以上医院二级以上医院154154家参加，上家参加，上万人接受培训，建立了一支一百多人的检查队伍，万人接受培训，建立了一支一百多人的检查队伍，每年进行每年进行2 2次评估检查次评估检查n n20082008年建立分组器：年建立分组器：建立了建立了BJBJ－－DRGsDRGs评价，北京评价，北京市市20082008年二级以上医院的出院病历年二级以上医院的出院病历138138万份n n20092009年试点：年试点：选择选择3 3－－5 5所各项评估指标较好的综所各项评估指标较好的综合或专科医院进行付费试点合或专科医院进行付费试点n n20102010年全市推广年全市推广北京市北京市DRGDRG项目进展项目进展北京付费制度改革试点北京付费制度改革试点DRGDRGS S付费的优势付费的优势■卫生部于2011年8月2日颁布了《关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知 》卫办医管函〔2011〕683号）■■■■将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容■■■■作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据作为医院评审重要依据 ■■■■作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据作为国家百所优质医院创建重要依据 ■■■■国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心国家医院评审评价中心 实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报实现病案首页网络直报明确要求明确要求■■■■在在在在DRGsDRGsDRGsDRGs系统系统系统系统的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以的帮助下，卫生部可以对不同的医疗对不同的医疗对不同的医疗对不同的医疗机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较服务绩效评价比较服务绩效评价比较服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。

并应用于付费机制改革并应用于付费机制改革并应用于付费机制改革主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断是分组的最基础是分组的最基础是分组的最基础是分组的最基础数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否数据，其选择的正确与否，将，将，将，将直接影响到直接影响到直接影响到直接影响到DRGsDRGsDRGsDRGs分组分组分组分组的结果的结果的结果的结果，继而影响到，继而影响到，继而影响到，继而影响到对医对医对医对医院绩效的评估院绩效的评估院绩效的评估院绩效的评估DRGs的意义的意义■■■■主要诊断、主要手术或主要操作主要诊断、主要手术或主要操作主要诊断、主要手术或主要操作主要诊断、主要手术或主要操作 ----------------选择要正确！选择要正确！选择要正确！选择要正确！■■■■次要诊断次要诊断次要诊断次要诊断（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）、、、、 次要手术、次要操作、特殊检查次要手术、次要操作、特殊检查次要手术、次要操作、特殊检查次要手术、次要操作、特殊检查 ----------------填写要齐全！填写要齐全！填写要齐全！填写要齐全！■■■■疾病编码和手术、操作编码疾病编码和手术、操作编码疾病编码和手术、操作编码疾病编码和手术、操作编码 ----------------编码要准确！编码要准确！编码要准确！编码要准确！DRGsDRGs对病案首页的要求对病案首页的要求 病案首页重要意义病案首页重要意义■■■■是病历中是病历中是病历中是病历中最集中、最重要、最核心最集中、最重要、最核心最集中、最重要、最核心最集中、最重要、最核心的部分，要求的部分，要求的部分，要求的部分，要求准准准准确、完整、规范、及时地确、完整、规范、及时地确、完整、规范、及时地确、完整、规范、及时地由经治医师于患者由经治医师于患者由经治医师于患者由经治医师于患者出院或出院或出院或出院或死亡后死亡后死亡后死亡后24h24h24h24h内完成内完成内完成内完成。

————卫生部卫生部卫生部卫生部《《《《病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范》》》》 ■■■■是病人住院后诊断与治疗的总是病人住院后诊断与治疗的总是病人住院后诊断与治疗的总是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始结，也是医院统计工作的原始结，也是医院统计工作的原始结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写资料，必须按规定逐项填写资料，必须按规定逐项填写资料，必须按规定逐项填写要求要求要求要求详细、清楚、准确，不得详细、清楚、准确，不得详细、清楚、准确，不得详细、清楚、准确，不得涂改 ————广东省广东省广东省广东省《《《《病历书写与管理规范病历书写与管理规范病历书写与管理规范病历书写与管理规范》》》》（（（（2010201020102010版）版）版）版）三级医院评审要求三级医院评审要求如何选择主要诊断？1 1 1 1、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对就对就对就对就 诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院 时间最长的疾病时间最长的疾病时间最长的疾病时间最长的疾病作为主要诊断。

作为主要诊断作为主要诊断作为主要诊断2 2 2 2、对已治和未治的疾病，、对已治和未治的疾病，、对已治和未治的疾病，、对已治和未治的疾病，选择已治疾病选择已治疾病选择已治疾病选择已治疾病为主要诊为主要诊为主要诊为主要诊 断3 3 3 3、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 于治疗结束时也于治疗结束时也于治疗结束时也于治疗结束时也未能确诊，未能确诊，未能确诊，未能确诊，这个症状、体征或这个症状、体征或这个症状、体征或这个症状、体征或 异常发现就可作为主要诊断异常发现就可作为主要诊断异常发现就可作为主要诊断异常发现就可作为主要诊断如血红蛋白尿如血红蛋白尿如血红蛋白尿如血红蛋白尿4 4 4 4、就诊者、就诊者、就诊者、就诊者因非疾病性原因因非疾病性原因因非疾病性原因因非疾病性原因而与卫生机构接触而与卫生机构接触而与卫生机构接触而与卫生机构接触，，，，这这这这 个个个个““““原因原因原因原因””””就可作为主要诊断。

就可作为主要诊断就可作为主要诊断就可作为主要诊断如：取出骨折如：取出骨折如：取出骨折如：取出骨折 内固定5 5 5 5、当两个或两个以上的疾病诊断，其中、当两个或两个以上的疾病诊断，其中、当两个或两个以上的疾病诊断，其中、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更有一个更有一个更有一个更 能清楚表明疾病性质或部位，能清楚表明疾病性质或部位，能清楚表明疾病性质或部位，能清楚表明疾病性质或部位，要选择这个诊断要选择这个诊断要选择这个诊断要选择这个诊断 作为主要诊断作为主要诊断作为主要诊断作为主要诊断6 6 6 6、当基本情况、当基本情况、当基本情况、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）（健康危害、医疗精力、住院时间）（健康危害、医疗精力、住院时间）（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时相似时相似时相似时 ◆◆◆◆同时具有同时具有同时具有同时具有慢性病慢性病慢性病慢性病与与与与急性病者，急性病者，急性病者，急性病者，选择急性病选择急性病选择急性病选择急性病 ◆◆◆◆同时具有同时具有同时具有同时具有传染病传染病传染病传染病与与与与非传染性疾病，非传染性疾病，非传染性疾病，非传染性疾病，选择传染病选择传染病选择传染病选择传染病 ◆◆◆◆同时具有同时具有同时具有同时具有损伤损伤损伤损伤/ / / /中毒中毒中毒中毒与与与与其它疾病，其它疾病，其它疾病，其它疾病，选择损伤选择损伤选择损伤选择损伤/ / / /中毒中毒中毒中毒7 7 7 7、在、在、在、在某一疾病发生过程某一疾病发生过程某一疾病发生过程某一疾病发生过程的一系列诊断中，主要诊的一系列诊断中，主要诊的一系列诊断中，主要诊的一系列诊断中，主要诊 断的选择断的选择断的选择断的选择要反映要反映要反映要反映临床诊治的疾病情况临床诊治的疾病情况临床诊治的疾病情况临床诊治的疾病情况 ◆◆◆◆ 患者患有患者患有患者患有患者患有前列腺肥大、尿潴留前列腺肥大、尿潴留前列腺肥大、尿潴留前列腺肥大、尿潴留时，应选择时，应选择时，应选择时，应选择前列前列前列前列 腺肥大腺肥大腺肥大腺肥大为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断◆◆◆◆ 患者患有患者患有患者患有患者患有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性 肺原性心脏病伴心衰肺原性心脏病伴心衰肺原性心脏病伴心衰肺原性心脏病伴心衰，应选择，应选择，应选择，应选择慢性肺原性心脏慢性肺原性心脏慢性肺原性心脏慢性肺原性心脏 病病病病为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断8 8、疾病的、疾病的晚期效应晚期效应和和临床表现临床表现: :◆◆◆◆明确指出具体的临床表现时，则选择这些明确指出具体的临床表现时，则选择这些明确指出具体的临床表现时，则选择这些明确指出具体的临床表现时，则选择这些临床表临床表临床表临床表现现现现为主要诊断；为主要诊断；为主要诊断；为主要诊断；◆◆◆◆若未提及具体的临床表现时，可用若未提及具体的临床表现时，可用若未提及具体的临床表现时，可用若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效疾病的晚期效疾病的晚期效疾病的晚期效应应应应作为主要诊断。

作为主要诊断作为主要诊断作为主要诊断如如如如陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合陈旧性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合 选择选择选择选择股骨骨折畸形愈合股骨骨折畸形愈合股骨骨折畸形愈合股骨骨折畸形愈合为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断9 9 9 9、、、、术后状态术后状态术后状态术后状态与与与与术后晚期效应及并发症，一般选术后晚期效应及并发症，一般选术后晚期效应及并发症，一般选术后晚期效应及并发症，一般选术后晚期效应及并发症术后晚期效应及并发症术后晚期效应及并发症术后晚期效应及并发症为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断◆◆◆◆阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态与与与与阑尾切除术后肠粘连，应阑尾切除术后肠粘连，应阑尾切除术后肠粘连，应阑尾切除术后肠粘连，应选择选择选择选择阑尾切除术后肠粘连阑尾切除术后肠粘连阑尾切除术后肠粘连阑尾切除术后肠粘连为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断◆◆◆◆结肠息肉切除术后结肠息肉切除术后结肠息肉切除术后结肠息肉切除术后与与与与结肠息肉切除术后出血，结肠息肉切除术后出血，结肠息肉切除术后出血，结肠息肉切除术后出血，应选择应选择应选择应选择结肠息肉切除术后出血结肠息肉切除术后出血结肠息肉切除术后出血结肠息肉切除术后出血为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断恶性肿瘤主要诊断选择原则1 1 1 1、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，系第一次就诊，系第一次就诊，系第一次就诊，选择原发部选择原发部选择原发部选择原发部位肿瘤位肿瘤位肿瘤位肿瘤为主要诊断。

为主要诊断为主要诊断为主要诊断◆◆◆◆右下叶肺癌伴脑转移，选择右下叶肺癌伴脑转移，选择右下叶肺癌伴脑转移，选择右下叶肺癌伴脑转移，选择右下叶肺癌右下叶肺癌右下叶肺癌右下叶肺癌为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断2 2 2 2、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按系第二次就诊，按系第二次就诊，按系第二次就诊，按诊治肿瘤诊治肿瘤诊治肿瘤诊治肿瘤的性质和部位的性质和部位的性质和部位的性质和部位选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断选择主要诊断◆◆◆◆鼻咽癌伴肺转移，第二次就诊鼻咽癌伴肺转移，第二次就诊鼻咽癌伴肺转移，第二次就诊鼻咽癌伴肺转移，第二次就诊行肺肿瘤切除术行肺肿瘤切除术行肺肿瘤切除术行肺肿瘤切除术，选择主，选择主，选择主，选择主要诊治的要诊治的要诊治的要诊治的肺转移癌肺转移癌肺转移癌肺转移癌为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断3 3 3 3、明确为、明确为、明确为、明确为继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤，，，，未提及原发肿瘤部位的未提及原发肿瘤部位的未提及原发肿瘤部位的未提及原发肿瘤部位的，，，，按按按按继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤继发性肿瘤作为主要诊断。

作为主要诊断作为主要诊断作为主要诊断◆◆◆◆继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌（未提及原发部位），（未提及原发部位），（未提及原发部位），（未提及原发部位），选择选择选择选择继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌继发性肝癌为主为主为主为主要诊断4 4 4 4、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除或或或或已做其他治疗已做其他治疗已做其他治疗已做其他治疗，再次就诊进，再次就诊进，再次就诊进，再次就诊进行行行行维持性化疗或放疗维持性化疗或放疗维持性化疗或放疗维持性化疗或放疗，选择，选择，选择，选择 化疗或放疗化疗或放疗化疗或放疗化疗或放疗为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断5 5 5 5、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除、恶性肿瘤已切除或或或或已行其他治疗已行其他治疗已行其他治疗已行其他治疗，因，因，因，因严重并发严重并发严重并发严重并发症症症症再次就诊，则选择再次就诊，则选择再次就诊，则选择再次就诊，则选择此并发症此并发症此并发症此并发症为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断例如：胃癌根治术后，严重营养不良例如：胃癌根治术后，严重营养不良例如：胃癌根治术后，严重营养不良例如：胃癌根治术后，严重营养不良 选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断选择本次治疗的严重营养不良为主要诊断6 6 6 6、化疗或放疗的患者、化疗或放疗的患者、化疗或放疗的患者、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择在治疗期间死亡，选择在治疗期间死亡，选择在治疗期间死亡，选择肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤为主要诊断。

为主要诊断为主要诊断为主要诊断 不能填写呼吸循环衰竭！不能填写呼吸循环衰竭！ 病病 例例 分分 型型 管管 理理 (Classification of cases (Classification of cases (Classification of cases (Classification of cases management management management management ) ) ) )什么是病例？什么是病例？每个病例接受医疗服务每个病例接受医疗服务每个病例接受医疗服务每个病例接受医疗服务每个医务人员工作质量每个医务人员工作质量每个医务人员工作质量每个医务人员工作质量科室医疗质量科室医疗质量科室医疗质量科室医疗质量医院医疗质量医院医疗质量医院医疗质量医院医疗质量■病例病例是指是指病人病人而非书而非书写的病历，写的病历，是医院是医院质质量管理的基本单元量管理的基本单元什什 么么 是是 病病 例例 分分 型型■■■■病例分型是指依据每份病历病案首页所提供的病例分型是指依据每份病历病案首页所提供的病例分型是指依据每份病历病案首页所提供的病例分型是指依据每份病历病案首页所提供的病人的病情、社会学特征病人的病情、社会学特征病人的病情、社会学特征病人的病情、社会学特征以及相应的以及相应的以及相应的以及相应的基本医疗基本医疗基本医疗基本医疗行为特征行为特征行为特征行为特征，，，，在单病种的基础上在单病种的基础上在单病种的基础上在单病种的基础上，将病例进行分，将病例进行分，将病例进行分，将病例进行分类的规则。

类的规则类的规则类的规则 ◆◆◆◆单纯普通型（单纯普通型（单纯普通型（单纯普通型（A A A A型）型）型）型） ◆◆◆◆单纯急症型（单纯急症型（单纯急症型（单纯急症型（B B B B型）型）型）型） ◆◆◆◆复杂疑难型（复杂疑难型（复杂疑难型（复杂疑难型（C C C C型）型）型）型） ◆◆◆◆复杂危重型（复杂危重型（复杂危重型（复杂危重型（D D D D型）型）型）型）病例分型依据的参考变量病例分型依据的参考变量参考变量参考变量指指 标标 内内 容容病人病情变量病人病情变量病人病情变量病人病情变量 患者年龄、身份、费别患者年龄、身份、费别患者年龄、身份、费别患者年龄、身份、费别 医疗行为变量医疗行为变量医疗行为变量医疗行为变量入院情况、入院方式、诊断个入院情况、入院方式、诊断个入院情况、入院方式、诊断个入院情况、入院方式、诊断个数、医院感染、并发症、输血数、医院感染、并发症、输血数、医院感染、并发症、输血数、医院感染、并发症、输血与否、抢救次数、抢救成功与与否、抢救次数、抢救成功与与否、抢救次数、抢救成功与与否、抢救次数、抢救成功与否、特护天数、一级护理、麻否、特护天数、一级护理、麻否、特护天数、一级护理、麻否、特护天数、一级护理、麻醉方式、切口愈合情况、入院醉方式、切口愈合情况、入院醉方式、切口愈合情况、入院醉方式、切口愈合情况、入院次数等。

次数等 计算机进行病例分型判别方程计算机进行病例分型判别方程（（（（1 1 1 1）非手术病例分型共筛选出指标）非手术病例分型共筛选出指标）非手术病例分型共筛选出指标）非手术病例分型共筛选出指标12121212项项项项 ①①①① 判别判别判别判别ABAB与与与与CDCD型公式：型公式：型公式：型公式： Y(AB)=-4.53783+4.35511ZDGS-0.03679YJHL+…+2.71041WZQK1Y(AB)=-4.53783+4.35511ZDGS-0.03679YJHL+…+2.71041WZQK1 Y(CD)=-18.03218+8.85564ZDGS+0.09111YJHL+…+5.83435SX Y(CD)=-18.03218+8.85564ZDGS+0.09111YJHL+…+5.83435SX ②②②② 判别判别判别判别A A型与型与型与型与B B型公式：型公式：型公式：型公式： Y(A)=-13.94190+14.13983WZQK2+0.15556NL+…+10.05611WZQK1Y(A)=-13.94190+14.13983WZQK2+0.15556NL+…+10.05611WZQK1 Y(B)=-28.87366+28.55732WZQK2+0.26552NL+…+29.19756WZQK1 Y(B)=-28.87366+28.55732WZQK2+0.26552NL+…+29.19756WZQK1 ③③③③判别判别判别判别C C型与型与型与型与DD型公式：型公式：型公式：型公式： Y(C)=-12.28886+5.80006QJCS-2.09430WZQK1+…-1.29877SXY(C)=-12.28886+5.80006QJCS-2.09430WZQK1+…-1.29877SX Y(D)=-16.52612+13.98921QJCS+11.73364WZQK1+…+1.48572SX Y(D)=-16.52612+13.98921QJCS+11.73364WZQK1+…+1.48572SX（（（（2 2 2 2））））手术病例分型共筛选出指标手术病例分型共筛选出指标手术病例分型共筛选出指标手术病例分型共筛选出指标12121212项（略）项（略）项（略）项（略） 计算机替代专家手工分型准确率达到计算机替代专家手工分型准确率达到97.8%97.8%临床医生理解临床医生理解““四型三线四型三线””法法实施实施病例分型管理意义病例分型管理意义※※※※应用病例分型应用病例分型应用病例分型应用病例分型 ————————合理调配卫生资源，合理调配卫生资源，合理调配卫生资源，合理调配卫生资源，实现病员合理分流实现病员合理分流实现病员合理分流实现病员合理分流 ●●●●三级医院：三级医院：三级医院：三级医院：疑难重危病例，以疑难重危病例，以疑难重危病例，以疑难重危病例，以CDCDCDCD型为主型为主型为主型为主 ●●●●二级医院：常见多发病，以二级医院：常见多发病，以二级医院：常见多发病，以二级医院：常见多发病，以ABABABAB型为主型为主型为主型为主 ●●●●一级医院：康复病及常见病，以一级医院：康复病及常见病，以一级医院：康复病及常见病，以一级医院：康复病及常见病，以A A A A型为主型为主型为主型为主■■■■同一种疾病，由于病例同一种疾病，由于病例同一种疾病，由于病例同一种疾病，由于病例分型不同分型不同分型不同分型不同，，，，其在卫生资其在卫生资其在卫生资其在卫生资源的消耗上差别很大源的消耗上差别很大源的消耗上差别很大源的消耗上差别很大。

如果不分型区分，很难如果不分型区分，很难如果不分型区分，很难如果不分型区分，很难划分划分划分划分合理与不合理消费合理与不合理消费合理与不合理消费合理与不合理消费的界限，很难实施的界限，很难实施的界限，很难实施的界限，很难实施质量质量质量质量控制与评价控制与评价控制与评价控制与评价■■■■对三级以上的综合性医院，其对三级以上的综合性医院，其对三级以上的综合性医院，其对三级以上的综合性医院，其““““强项强项强项强项””””在于在于在于在于CDCDCDCD型病例的诊治型病例的诊治型病例的诊治型病例的诊治应用病例分型合理评价医疗机构应用病例分型合理评价医疗机构某院收治特发性高血压分型情况某院收治特发性高血压分型情况某院收治某院收治1 1型及型及2 2型糖尿病分型情况型糖尿病分型情况病例分型管理主要指标病例分型管理主要指标■■单个病例医疗质量评价值（单个病例医疗质量评价值（P P值）值）■■病例医疗质量优良率（病例医疗质量优良率（% %））■■疑难危重病例率（疑难危重病例率（CDCD率）率） 1、、单个病例医疗质量评价值（单个病例医疗质量评价值（P P值）值）■■■■通过计算机，将每个病例按通过计算机，将每个病例按通过计算机，将每个病例按通过计算机，将每个病例按病种、病情病种、病情病种、病情病种、病情（分型）、（分型）、（分型）、（分型）、诊断质量诊断质量诊断质量诊断质量（三日确诊、诊断符合）、（三日确诊、诊断符合）、（三日确诊、诊断符合）、（三日确诊、诊断符合）、疗效转归疗效转归疗效转归疗效转归（治愈、好转等）、（治愈、好转等）、（治愈、好转等）、（治愈、好转等）、工作效率工作效率工作效率工作效率（住院日）、（住院日）、（住院日）、（住院日）、医疗医疗医疗医疗成本成本成本成本（医疗费用、药品比例）（医疗费用、药品比例）（医疗费用、药品比例）（医疗费用、药品比例）等进行综合评价后等进行综合评价后等进行综合评价后等进行综合评价后所产生的评价值。

所产生的评价值所产生的评价值所产生的评价值■■■■P P P P值值值值≥≥≥≥96969696为为为为优级病例优级病例优级病例优级病例 ■■■■96969696＞＞＞＞P P P P值值值值≥≥≥≥90909090 为为为为良级病例良级病例良级病例良级病例■■■■90909090＞＞＞＞P P P P值值值值≥≥≥≥77 77 77 77 为为为为达标病例达标病例达标病例达标病例 ■■■■P P P P值值值值＜＜＜＜77777777为为为为不达标病例不达标病例不达标病例不达标病例■■■■指指指指P P P P值为值为值为值为优级、良级优级、良级优级、良级优级、良级的病例数在科室或医生的出的病例数在科室或医生的出的病例数在科室或医生的出的病例数在科室或医生的出院病例中所占比例院病例中所占比例院病例中所占比例院病例中所占比例病例优良率越高，其医疗病例优良率越高，其医疗病例优良率越高，其医疗病例优良率越高，其医疗质量越高质量越高质量越高质量越高 病例优良率病例优良率病例优良率病例优良率= =( ( ( (优优优优+ + + +良良良良) ) ) )病例数病例数病例数病例数/ / / /病例总数病例总数病例总数病例总数* * * *100%100%100%100%2 2、病例医疗质量优良率、病例医疗质量优良率3 3、疑难危重病例率（、疑难危重病例率（CDCD率）率）其计算公式：其计算公式： （复杂疑难型（复杂疑难型（复杂疑难型（复杂疑难型+ + + +复杂危重型）病例数复杂危重型）病例数复杂危重型）病例数复杂危重型）病例数CDCD率率======== ───────────────── ───────────────── ───────────────── ───────────────── * * * *100%100%100%100% 出院病例数出院病例数出院病例数出院病例数CDCD率指标意义：率指标意义：◆◆◆◆确定单病种病例中疑难危重比例所占比例确定单病种病例中疑难危重比例所占比例确定单病种病例中疑难危重比例所占比例确定单病种病例中疑难危重比例所占比例◆◆◆◆体现医院或科室或医生医疗成本投入多少体现医院或科室或医生医疗成本投入多少体现医院或科室或医生医疗成本投入多少体现医院或科室或医生医疗成本投入多少◆◆◆◆反映科室的专科技术特色及医疗服务水平反映科室的专科技术特色及医疗服务水平反映科室的专科技术特色及医疗服务水平反映科室的专科技术特色及医疗服务水平◆◆◆◆随着随着随着随着CDCDCDCD率的变化可间接反映科室病源状况率的变化可间接反映科室病源状况率的变化可间接反映科室病源状况率的变化可间接反映科室病源状况◆◆◆◆适用于科室内部纵向或同级医院横向比较适用于科室内部纵向或同级医院横向比较适用于科室内部纵向或同级医院横向比较适用于科室内部纵向或同级医院横向比较我院病例分型管理的应用我院病例分型管理的应用■■建立单病种分型的质量标准库建立单病种分型的质量标准库■■开展病例分型的医疗质量评价开展病例分型的医疗质量评价■■出台政策引导多收治出台政策引导多收治CDCD型病例型病例1 1、建立单病种分型质量标准库、建立单病种分型质量标准库■■每年年初，医院对各科室每年年初，医院对各科室上一年度出院上一年度出院病例病例数据进行数据进行中位数统计分析中位数统计分析，按，按病种、病种、分型、手术、非手术分型、手术、非手术建立诊断符合率、建立诊断符合率、平均住院日、人均医疗费、平均住院日、人均医疗费、 药品比例等指标标准库。

药品比例等指标标准库某院常见病种的质量费用控制标准某院常见病种的质量费用控制标准病例分型标准生成法病例分型标准生成法2 2、开展病例分型医疗质量评价、开展病例分型医疗质量评价■■在在同病区同病区医疗组或医生医疗组或医生之间，开展之间，开展同一病同一病种同一分型种同一分型的的医疗质量优良率、平均住院医疗质量优良率、平均住院日、平均住院费用、药费比例日、平均住院费用、药费比例等指标的对等指标的对比，合理评价医疗组或医生的比，合理评价医疗组或医生的诊疗质量、诊疗质量、工作效率及效益工作效率及效益出台政策引导多出台政策引导多收治收治CDCD型病例型病例请请记记住住：： 病例医疗质量病例医疗质量≠≠病历文书质量病历文书质量◆◆病例医疗质量包含：病例医疗质量包含： 诊断质量诊断质量（三日确诊、诊断符合）（三日确诊、诊断符合） 疗效质量疗效质量（治愈、好转、死亡）（治愈、好转、死亡） 工作效率工作效率（住院日、术前住院日）（住院日、术前住院日） 医疗成本医疗成本（医疗费用、药品比例）（医疗费用、药品比例）■■■■国家卫计委推行国家卫计委推行国家卫计委推行国家卫计委推行单病种质量控制、临床路径管理单病种质量控制、临床路径管理单病种质量控制、临床路径管理单病种质量控制、临床路径管理以及以及以及以及DRGsDRGsDRGsDRGs质量评价质量评价质量评价质量评价等多种病种质量管理方法，等多种病种质量管理方法，等多种病种质量管理方法，等多种病种质量管理方法，其目的都是其目的都是其目的都是其目的都是为了医院更好地为了医院更好地为了医院更好地为了医院更好地控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本，使病人得到，使病人得到，使病人得到，使病人得到最适宜的最适宜的最适宜的最适宜的医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务，，，，为将来全面实施单病种付费、为将来全面实施单病种付费、为将来全面实施单病种付费、为将来全面实施单病种付费、DRGsDRGsDRGsDRGs付费打付费打付费打付费打下良好基础下良好基础下良好基础下良好基础。

医院只有通过全方位的单病种管理，不医院只有通过全方位的单病种管理，不医院只有通过全方位的单病种管理，不医院只有通过全方位的单病种管理，不断断断断规范临床医疗行为规范临床医疗行为规范临床医疗行为规范临床医疗行为，，，，不断优化服务流程不断优化服务流程不断优化服务流程不断优化服务流程，才能在未，才能在未，才能在未，才能在未来获得社会效益与经济效来获得社会效益与经济效来获得社会效益与经济效来获得社会效益与经济效 益的双丰收益的双丰收益的双丰收益的双丰收结结 束束 语语。