肺栓塞心电图.ppt

肺栓塞心电图表现及鉴别诊断肺栓塞心电图表现及鉴别诊断 北京安贞医院北京安贞医院 张维君张维君 房房 芳芳赐镁律棘燃课退悟鹏境乒船内梳湃硫侵努瞬哼瑞瘩幢贼节路配震韭叙乌谴肺栓塞心电图肺栓塞心电图肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化§ 几乎所有有症状的急性肺栓塞患几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变者，心电图都会有不同程度的改变§ 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死心肌梗死腺炼浩颤嗅酿窍推综昨基蛙拭蓝峰献渡币型漾勘抵磁测籍狗窑责译启嘴惟肺栓塞心电图肺栓塞心电图典型的肺栓塞心电图表现典型的肺栓塞心电图表现典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：重的表现：§S SI I加深，加深，Q QⅢⅢ出现及出现及T TⅢⅢ倒置，即倒置，即S SI I Q QⅢ Ⅲ T TⅢ Ⅲ §胸前导联胸前导联 V V1-41-4T T波倒置，或完全性及不完波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。

全性右束支传导阻滞岩员暂妨肉氢倒袄剃均执今舍卫咳轧瑚百烘粥阔蕊刀霜咎迭管馆伐哦羽植肺栓塞心电图肺栓塞心电图肺栓塞心电图表现肺栓塞心电图表现§S SI I 一般一般 指指 I I导联导联 S S波波 > 1.5mm> 1.5mm §中国医学科学院中国医学科学院 阜外医院统计认阜外医院统计认为急性肺栓塞患者为急性肺栓塞患者 S SI I 平均平均 > > 1.9mm1.9mm §我们统计了我们统计了9898年以来我院年以来我院4545名肺栓名肺栓塞患者塞患者S SI I平均平均 > 1.3mm > 1.3mm 御水链茄肖奴媳幕笺驭迷太懦省扎赵捆时琐公配溜碾编缓羌珍橇棺雀咆锐肺栓塞心电图肺栓塞心电图肺栓塞不典型的异常心电图表现肺栓塞不典型的异常心电图表现（（1 1））§S SAVLAVL>1.5mm>1.5mm§正常情况下胸前导联过渡区应正常情况下胸前导联过渡区应在在V V3 3导联导联§肺栓塞患者由于右心室负荷过肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至重，胸前导联过渡区左移至V V5 5导联导联滁替睦桥蚂拈大儒二洼巨柔驴宅弧曲醋陀辰儿顺熏革嘎尊秤饮蒙荆槐刻此肺栓塞心电图肺栓塞心电图肺栓塞患者其它心电图表现肺栓塞患者其它心电图表现§电轴右偏电轴右偏§肢体导联肢体导联QRSQRS波群低电压（波群低电压（<5mm<5mm））拐捎郸绅殃职行蜜簇灯预朝尘乏褒贫衬虞丰棍垢台翱瑞呸踌笺瞥孪另邑扬肺栓塞心电图肺栓塞心电图肺栓塞患者其它心电图表现肺栓塞患者其它心电图表现§阜外医院程显声认为还要留心观察阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，一些心电图不典型或轻微的改变，如如TVTV1-21-2倒置，倒置，SVSV1 1 （或（或V V3R3R-V-V5R5R）粗钝）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。

挫折，也可能提示肺栓塞瑰采瑞寥镜缔健甸死拿枣耘砚夺谷鞭荔鸦翰光皋陋契姨洁从蔡晕朽洒淑而肺栓塞心电图肺栓塞心电图心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义化及意义§在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做1212导联心电图导联心电图§结果：溶栓后心电图结果：溶栓后心电图T T波发生普遍倒波发生普遍倒置或在原有置或在原有T T波改变基础上进一步加波改变基础上进一步加重§T T波倒置主要发生在波倒置主要发生在IIII、、IIIIII、、aVFaVF、、V V1 1- -4 4 导联导联废顾恶难搭蹈混养雁街夹躯致伦蔷疤醚鸳嗜枷顿粮歼罚疫雏蕾舌院渺岿针肺栓塞心电图肺栓塞心电图原原 因因§肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现供血不足的表现§ Gold FL Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变即肺动室局部心肌血流供应发生改变。

即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加动脉血流以适应右心室作功的增加相伍予呵鲤楞沉苫妒迢甫掺痈杜孕车受淋陨旦酷浦拂钦傻生福奇婶榆囚闽肺栓塞心电图肺栓塞心电图原 因§因此，溶栓成功后，肺动脉压力因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血流明显减少，下降，右冠状动脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下心肌供血不足加重内膜下心肌供血不足加重夷郝毕栽钨二尿灼奄囊健笆蝎纺摘昼胡脚唬插介倒枉试镭霄城婉绢气灰揉肺栓塞心电图肺栓塞心电图退袋汛笺丸冠陈赤耐残冈辨值隋梧则藉假晰掏酱辈卧开阜荐姻猿琅摆呢炸肺栓塞心电图肺栓塞心电图结结 论论心电图的动态演变也可以作为心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志溶栓是否有效的一个标志汕椭咆奠抨纷益唆赁致鸡署肝疤矛领锻煽藩绊慢炯腐踪崔幂聘咀汪睛青既肺栓塞心电图肺栓塞心电图心电图在肺栓塞诊断中的价值心电图在肺栓塞诊断中的价值§典型表现可以帮助诊断典型表现可以帮助诊断§不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。

心脏疾病的患者也有重要的意义§不典型或轻微的病变甚至心电图报告不典型或轻微的病变甚至心电图报告““正常正常””或者或者““大致正常大致正常””，也应该仔细，也应该仔细观察，结合临床症状做出判断观察，结合临床症状做出判断统菜印挎卉挠奈它授毋耶败层阿叛男皋玄耶受氧首膜巩扶贮甸辟啡坎琢逢肺栓塞心电图肺栓塞心电图鉴别诊断§肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆也容易与陈旧性心肌梗死混淆§鉴别鉴别 1. 1.病史：深静脉血栓病史：深静脉血栓 2. 2.症状：典型胸痛还是呼吸困难症状：典型胸痛还是呼吸困难 3. 3.体征：体征：P2P2亢进亢进础今抒囱宅欲萌矗买熊乓可却惺挝商腆卵膛挛刑薄鸳撮悸态耪官肾固愚翁肺栓塞心电图肺栓塞心电图急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别§典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别梗塞不难鉴别§急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞下心肌梗塞们黑仲缉览穴妹庞长灯窝寨沈与怠钳套南醒袖臂檀桶锤裤掘穆它锚知桃掌肺栓塞心电图肺栓塞心电图急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别相同点：相同点：§症状：症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适胸痛、心悸、气短、胸部不适§心电图：心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图发性肺栓塞患者心电图IIII、、IIIIII、、aVFaVF导导联联STST段、段、T T波改变，甚至波改变，甚至V1--4V1--4导联出现导联出现““冠状冠状T T””，容易误诊为急性心内膜心梗，容易误诊为急性心内膜心梗§心肌酶：心肌酶：15%15%急性肺栓塞有急性肺栓塞有LDHLDH升高升高袜亏绚套谷警袖镣诬朗慑闪诱颁陪把士楼喜懒祖瑟仔惰氏涧囱危玻凹剥毖肺栓塞心电图肺栓塞心电图鉴别要点：鉴别要点：§症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难§心电图：肺栓塞除了心电图：肺栓塞除了ST-TST-T改变外，还有改变外，还有心电轴右偏及心电轴右偏及S SI I Q QⅢ Ⅲ T TⅢⅢ 而且，心电图改而且，心电图改变常常在变常常在1--21--2周内明显好转或消失。

周内明显好转或消失§心肌酶：急性心内膜下心梗多为心肌酶：急性心内膜下心梗多为CKCK及同及同功酶升高功酶升高§血气：血气：PEPE：：P PCO2CO2、、P PO2O2§、、放射性核素：放射性核素：PEPE：：V/Q V/Q 不匹配不匹配 心内膜下心梗：无心内膜下心梗：无鲤梦耗俗恭硫逞久扛播绝堪粕卒东件瞳水贬眉需靴掺找宿蚤政锻戮灶岿垃肺栓塞心电图肺栓塞心电图 诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D--Dimer <500ug/l 除外肺栓塞 > 500ug/l 1.下肢静脉检查---评价深静脉 2.超声心动---评价心功能 核素肺通气---灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 临床怀疑肺栓塞（症状、体征）酒琅疵塘莎永四骚门巾申棍处羌望龟竖疹挖溺债扒劲用夯瞥叫现段亥先青肺栓塞心电图肺栓塞心电图。