社会术语第4部分医疗-中华人民共和国人力资源和社会保障部.doc

附件7：ICS01.040.01A 22中华人民共和国国家标准GB/T XXXXX—XXXX社会保险术语 第4部分：医疗保险Social insurance terminology Part 4: Medical insuranceXXXX – XX - XX发布XXXX - XX - XX实施GB/T XXXXX—XXXX目 次前 言 2引 言 3社会保险术语 第4部分：医疗保险 41 范围 42 医疗保险制度 43医疗保险对参保人的管理 64 医疗保险对医药服务的管理 85 医疗保险支付管理 106 医疗保险经办机构服务管理 12汉语拼音索引 14英文对应词索引 17前 言本标准根据GB/T 1.1—2009给出的规则起草本标准由人力资源和社会保障部提出本标准由全国社会保险标准化技术委员会（SAC/TC 474）归口本标准起草单位：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、中国医疗保险研究会、中国人民大学本标准主要起草人：本标准为首次制定引 言《社会保险术语 第4部分：医疗保险》是建立我国社会医疗保险制度的一个标准用语的术语集，在我国社会医疗保险制度建设过程中，形成政策制定、管理服务、学术研究以及国际交流的标准语言和通用语言，解决因术语不统一而引起的歧义和误解，推进社会医疗保险用语的规范化。

社会保险术语 第4部分：医疗保险1 范围 本标准界定了社会医疗保险、基本医疗保险制度、基本医疗保险基金、起付标准、统筹基金最高支付限额、定点医疗机构、医疗保险预算管理、支付制度、付费方式、结算办法、医疗保险经办机构等术语和定义本标准适用于社会医疗保险领域2 医疗保险制度2.1社会医疗保险 social medical insurance国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府多方筹资形成基金，为参保人享受的基本医疗服务提供资金支持的社会保险制度2.2 基本医疗保险制度2.2.1职工基本医疗保险 basic medical insurance system for urban employees国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度2.2.2城镇居民基本医疗保险 basic medical insurance system for urban residents国家立法实施的，面向不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇未成年人、大学生和其他非从业城镇居民，由个人缴费和政府补助相结合方式进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。

2.2.3新型农村合作医疗 new rural cooperative medical care system 新农合国家立法实施的，面向农村居民，由个人、集体和政府多方筹资，以保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度2.2.4城乡居民基本医疗保险 basic medical insurance for urban and rural residents将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度二者整合而成的一种基本医疗保险制度2.2.5 基本医疗保险基金 basic social medical insurance funds 按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人按照确定的缴费比例，缴纳规定数量的医疗保险费加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的，为参保人提供基本医疗保障的一种货币资金2.2.6 基本医疗保险统筹基金 social pooling funds of basic medical insurance 某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。

2.2.7 基本医疗保险个人账户 personal account of basic medical insurance社会医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户主要用于计入单位按规定划入的医疗保险费和个人缴纳的全部医疗保险费，以支付参保人门诊医疗费用、起付标准以下的费用、超过起付标准后按规定应由个人负担的医疗费用2.2.8 门诊统筹 risk pooling of outpatient services 基本医疗保险统筹基金覆盖参保人门诊医疗费用的一种制度安排 2.2.9 基本医疗保险关系转移接续 transferring and continuing for basic medical insurance relationship为保障基本医疗保险参保人在不同制度、不同统筹地区间流动时能够连续参保、基本医疗保险关系能够顺畅衔接而设计的制度和流程2.3 补充医疗保险2.3.1大额医疗费用补助 medical subsidy for large medical expenses政府组织和建立的面向基本医疗保险参保人，以用人单位或参保人个人缴费进行筹资，旨在对参保人年度医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的部分进行补助的一种补充医疗保险制度。

2.3.2企业补充医疗保险 enterprise supplementary medical insurance 国家给予政策支持，企业通过缴纳补充医疗保险费而建立的，旨在对本企业职工享受完职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予补助的补充性医疗保障制度2.3.3公务员医疗补助 medical subsidy for civil servants国家财政出资，为参加职工基本医疗保险的国家公务员、参照公务员管理的人员以及审判机关、检查机关的工作人员及其退休人员等建立的，旨在对上述人员享受完职工基本医疗保险待遇后个人所承担的医疗费用给予补助的补充性医疗保障制度 3医疗保险对参保人的管理3.1 参保人费用支付管理3.1.1 起付标准 deductibles起付线 基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用由参保人个人支付3.1.2 统筹基金最高支付限额 ceiling line封顶线 基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额3.1.3 共付比例 copayment ratio参保人所发生的在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由参保人和基本医疗保险统筹基金共同分担的比例。

3.1.4个人自付 individual payment after reimbursement政策范围内的医疗费用中由参保人个人承担的医疗费用3.1.5个人自费 individual payment excluding reimbursement医疗保险政策规定不予支付而由参保人个人完全承担的医疗费用 3.1.6二次补偿 secondary reimbursement对于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人所发生的医疗费用，按照医保政策结算或报销后，各地根据基金结余情况和参保人费用负担的实际情况，对参保人再次进行的补偿3.2 参保人保障范围管理3.2.1 基本医疗保险药品目录 basic medical insurance drug catalog保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，纳入医疗保险给付范围内的药品名称的集合3.2.2 基本医疗保险诊疗项目目录 diagnosis and treatment catalog of basic medical insurance保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，纳入医疗保险给付范围内的诊疗项目和医用耗材名称的集合3.2.3基本医疗保险医疗服务设施标准 the payment standard of medical services and facilities for basic medical insurance 由医疗保险管理部门制定的，由定点医疗机构提供的，基本医疗保险参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施以及生活服务设施的费用支付标准。

3.2.4 甲类目录药 category-A medicines in the list 甲类药费用全额纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按基本医疗保险规定给予支付的药品3.2.5 乙类目录药 category-B medicines in the list乙类药费用先由参保人自付一定比例，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按规定予以支付的药品3.3 参保人就医行为管理3.3.1异地就医 site-off medical treatment基本医疗保险参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为3.3.2基本医疗保险等待期 waiting time in basic medical insurance从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之日，到基本医疗保险统筹基金履行支付责任之日的时间间隔4 医疗保险对医药服务的管理4.1 定点资格 designated qualification经医疗保险行政管理部门审核确定而获得的，为医疗保险参保人提供医疗服务或药品服务的合法资格4.2 定点医疗机构 designated medical institutions由医疗保险行政管理部门审核确定，为基本医疗保险参保人提供医疗服务，同时获取医疗费用补偿的医疗机构。

4.3 定点零售药店 designated retail pharmacies由医疗保险行政管理部门审核确定，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店 4.4定点医疗机构医疗服务协议 medical services agreement for designated medical institutions  医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范定点医疗机构的医疗行为、服务质量、费用控制以及信息管理的协议 4.5定点零售药店服务协议 services agreement for designated retail pharmacies 医疗保险经办机构与定点零售药店签订的，用于规范定点零售药店配药服务、药品收费以及信息管理的协议4.6定点医疗机构分级管理 hierarchical management of the designated medical institutions医疗保险行政管理部门针对定点医疗机构，按不同类别和级别分别确定评价内容和指标，依据考核情况，将定点医疗机构分为若干等级，并实施相应的管理措施 4.7 医疗费用审核 medical expenses audit医疗保险经办机构根据结算办法对参保人发生的医疗费用进行审查、核实，对基本医疗保险基金给予支付的费用进行确认。