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实实用用新新型型专专利利请请求求书书12101 2006.7请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写①申请号 （实用新型） ②分案提交日⑥实名 用 新 型称③申请日④ 费减 审批⑦发设 计 明 人⑤ 挂号号码姓名或名称 单位代码或个人身份证号 国籍或居所地国家或地区 电 话 邮 政 编 码省、自治区、 直辖市名称市（县） 名 称第 一 署 名 申 请 人地 址城区（乡） 、 街道、门牌号姓名或名称 国籍或居所地国家或地区 电 话 第 二 申 请 人 邮政编码 地 址 姓名或名称国籍或居所地国家或地区电 话⑧申请人第 三 申 请 人 邮政编码地 址姓 名 电 话 ⑨联系人邮政编码 地 址 ⑩ 确定非第一署名申请人为代表人声明 特声明第 署名申请人为申请人的代表人名 称 代 码 邮政编码 电 话代 理 机 构地 址 姓 名 姓 名 工作证号 工作证号 ○11代理 代 理 人 1电 话代 理 人 2 电 话 分案申请○12原申请号：针对的分案申请号：原申请日： 年 月 日填表注意事项一、申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、权利要求书、说明书、说明书附图、说明书摘要、摘要附图。

申请文件应当一式两份 （表格可在国家知识产权局网站 下载）二、本表应使用国家公布的中文简化汉字填写，表中文字应当打字或者印刷，字迹为黑色外国人姓名、名称、地名无统一译文时，应同时在请求书英文信息表中注明原文三、本表中方格□供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应在方格内作标记四、本表中所有地址栏，本国的地址应包括所在地区的邮政编码，以及省（自治区） 、市（自治州） 、区、街道门牌号码和号码，或者省（自治区） 、县（自治县） 、镇（乡） 、街道门牌号码和号码，或者直辖市、区、街道门牌号码和号码有邮政信箱的，可以按规定使用邮政信箱外国的地址应当注明国别、市（县、州） ，并附具外文详细地址五、申请人请求减缓申请费，应当在提交申请文件的同时提交费用减缓请求书及有关证明文件六、填表说明1.本表第 1、2、3、4、5、19 栏由专利局填写2.本表第 6、13 栏发明名称应简短、准确，一般不得超过 25 个字3.本表第 7 栏发明人应当是个人发明人有两个以上的应先自左向右、再自上而下依次填写发明人可以请求专利局不公布其姓名如提出不公布姓名，应当在此栏所填写的相应发明人后面注明“（不公布姓名） ” 。

4.本表第 8 栏申请人是单位的，应填写单位正式全称，并与所使用的公章上的单位名称一致申请人是个人的，应填写本人真实姓名，不得使用笔名或其他非正式的姓名申请人为多个，又未委托专利代理机构，除在请求书中另有声明以外，以请求书中指明的第一署名申请人为代表人第一署名申请人是单位的，应填写单位代码；第一署名申请人是个人的，应填写个人身份证号码5. 本表第 9 栏，未委托专利代理机构的，指定的联系人是代替申请人接收专利局所发信函的收件人，申请人是单位且没有委托专利代理机构的，应当填写联系人，其他情形下可以不填写联系人，联系人只能填写一人，填写联系人的，还需要同时填写联系人的通信地址、邮政编码和号码；请求书中未指明联系人的，第一署名申请人为收件人；申请人有两个以上（含两个）时，请求书中另有声明指定非第一署名申请人为代表人的，收件人为该代表人6.申请人指定非第一署名申请人为代表人时，应在第 10 栏指明被确定的代表人代表人的权利：除直接涉及共有权利的手续外，代表人可以代表全体申请人办理在专利局的各种事务7.本表第 11 栏，申请人委托专利代理机构的，还应填写已在国家知识产权局注册的专利代理机构名称并注明注册代码。

专利代理机构指定的代理人不得超过两人，同时注明专利代理人工作证的证书号码8.申请人提出分案申请时，还应填写本表第 12 栏本申请为再次分案申请的，还应填写所针对的分案申请的申请号9.申请人要求外国或者本国优先权的，还应填写本表第 14 栏10.申请人要求不丧失新颖性宽限期的，还应填写本表第 15 栏自申请日起两个月内提交证明文件11.申请人应当按实际提交的文件名称、份数、页数及权利要求项数正确填写本表第 16、17 栏请求书按 A4 纸型计算页数专利局将按实收的文件数量逐项核实12.申请人委托专利代理机构的，本表第 18 栏应加盖专利代理机构公章申请人未委托专利代理机构的，本表第 18栏应由全体申请人签字或盖章；申请人为单位的，应加盖单位公章两份请求书中的申请人或专利代理机构的签字或盖章应当一致，不得为复印件13.发明人、申请人、要求优先权声明的内容本表填写不下时，应使用专利局统一制定的附页续写实用新型专利请求书12101 2006.7○13实名用新型称在先申请 国别或地区在先申请日在先申请号○15已在中国政府主办或承认 的国际展览会上首次展出已在规定的学术会议或技 术会议上首次发表○14要 求 优 先 权 声 明不丧失新颖性宽限期声明他人未经申请人同意而泄露其内容申请文件清单○1617 附加文件清单1.请求书份 每份 页费用减缓请求书 份 每份 页2.说明书摘要份 每份 页费用减缓请求证明 份 每份 页3.摘要附图份 每份 页转让证明 份 每份 页4.权利要求书份 每份 页专利代理委托书 份 每份 页5.说明书份 每份 页在先申请文件副本 份数 共 页6.说明书附图份 每份 页原申请文件副本 份 每份 页在先申请文件副本首页译文 份 每份 页其他证明文件(注明文件名称)权利要求的项数 项18 全体申请人或专利代理机构签章年 月 日19 专利局对文件清单的审核年 月 日填表注意事项1、申请人应当在收到受理通知书之后，最迟自申请日起两个月内缴纳申请费和申请附加费。

申请人要求优先权的，应当在缴纳申请费的同时缴纳优先权要求费2、一件专利申请的权利要求（包括独立权利要求和从属权利要求）数量超过十项的，从第十一项权利要求起，每项权利要求增收附加费 150 元；一件专利申请的说明书页数（包括附图页数）超过三十页的，从第三十一页起，每页增收附加费 50元，超过三百页的，从三百零一页起，每页增收附加费 100 元3、各种专利费用可以直接向国家知识产权局专利局缴纳，也可以通过邮局或者银行汇付4、通过邮局汇付的，请寄收款人姓名：国家知识产权局专利局收费处 商户客户号：110000860；并应在汇款单附言栏中写明申请号、费用名称5、通过银行汇付的，请寄交户名：中华人民共和国国家知识产权局专利局，开户银行：中国工商银行北京北太平庄支行，帐号 0200010009014400518；并应在银行汇款单中写明申请号、费用名称6、对于只能采用电子联行汇付的，应向银行付电报费，正确填写并要求银行至少将申请号及费用名称两项列入汇款单事由栏中同时发至专利局7、应正确填写申请号 13 位阿拉伯数字（注：最后一位校验位可能是字母） ，小数点不需填写8、每一申请案的费用应单独汇款，不得将两个或两个以上申请的费用在一个单据中汇出。

9、费用名称可以使用下列简称：基本费（PCT）——基 指定费（PCT）——指附加费（PCT）——附 手续费（PCT）——手（手续）确认费（PCT）——确（确认） 申请费（PCT）——申印花费——印 宽限费——宽（宽限）实用新型专利申请费——申 译文改正费——译（译改）单一性恢复费——单（单恢） 实用新型检索费——检（实检） 实用新型专利复审费——复 变更费——变 优先权要求费——优 改正优先权要求请求费——改（改优） 恢复权利请求费——恢 中止程序请求费——中（中止） 实用新型专利权无效宣告请求费——无（无效）实用新型专利强制许可请求费——强（强求）强制许可使用裁决请求费——强（强裁） 实用新型专利登记印刷费——登 延长费——延 权利要求附加费——权（权附）说明书附加费——说（说附） 实用新型专利年费——年 实用新型专利年费滞纳金——滞（年滞） 传送费（PCT）——传（传送）检索费（PCT）——检（检索） 附加检索费（PCT）——附（附检）优先权文件传送费（PCT）——优（优传） 初步审查费（PCT）——初（初审）初步审查附加费（PCT）——初附 单一性异议费——单异滞纳金（PCT）——滞 副本复制费（PCT）——副10、未按上述规定办理缴费手续的，所产生的法律后果由汇款人承担。

实用新型专利请求书英文信息12101 2006.7中文实 用 新 型名称英文申请人名称及地址发明人姓名。