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美国公立医院管理制度美国公立医院管理制度 中国社会科学院经济研究所中国社会科学院经济研究所 公共政策研究中心公共政策研究中心 赵强 副主任副主任 2011 年年 1 月月 2 一一 概述概述 美国的公立医院（Public Hospital）是指相对于私立医院（Private Hospital）而言， 由各级政府出资设立并所有，接受政府财政拨款的医院这里需要把公立医院和私立非盈 利性医院进行区分公立医院的所有人是政府，而私立非盈利性医院的所有人是非政府机 构，虽然后者也不以营利为目的，具有一定的公益性私立非盈利性医院为病人提供医疗 服务后，如果病人享受政府医疗福利，院方会向政府医疗福利管理机构收取福利应该支付 的那部分费用除此之外，私立非盈利性医院一般不会得到政府给予公立医院的财政拨款 根据美国医院协会（American Hospital Association）数据，2009 年美国共有 5,795 家医院，其中公立医院有 1,303 所1，占总数的 22.5%私立非盈利性医院有 2,918 家，占 总数的 50.4%私立盈利性医院有 998 家，占总数的 17.2%另外还有 444 家精神病院和 117 家长期治疗医院。

这两种医院从传统上讲很多是州和郡县政府设立的公立医院，虽然 近 20‐30 年来有不同程度的私营化所以，美国的政府公立医院大约在所有医院数量的 25%到 30%之间 美国的公立医院主要由联邦、州和郡县三级政府出资设立2009 年，美国医院协 会统计联邦政府有 211 家医院，州和郡县政府共有 1,092 家医院 根据笔者在 2011 年 1 月的统计，属于美国联邦政府的医院一共有 241 家主要有 三种，美国国防部（US Department of Defense）所属的医院，全世界一共有 59 家，为 143 万现役军人服务；美国荣军事务部（US Department of Veteran Affairs）所属的医院， 有 153 家，为将近 2,300 万退伍军人2中符合条件的人员服务，是美国规模最大的统一管 理的医疗系统；最后一类属于美国医疗和社会服务部（US Department of Health and Human Services）下属的北美原住民健康服务局（Indian Health Service），有 29 家医院， 为居住在北美原住民部落保留地或附近的 564 个原住民部落现有的 190 万成员服务3。

由于联邦政府医院只服务非常特殊的人群，美国国防部医院和荣军医院只服务现役 和退役军人及其家属，不对平民开放，原住民保留地医院只服务于原住民后裔，因此这些 医院服务的人口非常有限，与绝大部分民众的医疗没有直接的关系，本文就不着重展开了1 American Hospital Association, Fast Facts on US Hospitals, 2011. 公立医院这个数据不包括精神病院和长期护理病院 2 Department of Veteran Affairs, VA Benefits & Health Care Utilization, Nov. 19, 2010, http://www1.va.gov/vetdata/. 3 Indian Health Service, IHS Year 2010 Profile, January 2010, http://info.ihs.gov/Profile2010.asp. 3 本文将着重介绍美国各州和郡县政府设立的，服务一般人群的公立医院的经营状况和管理 制度 这里先简单介绍一下美国联邦、州、地方（郡县市镇）政府之间的关系。

美国联邦 政府和州政府之间的关系和各州之间的关系由美国宪法第四条（Article Four of the United States Constitution）规定各州政府和地方郡县政府之间的关系由各州宪法（State Constitution）规定总的原则是联邦、州、地方郡县政府各有管辖内容，互不隶属，独 立选举，财政分立，都直接向选民负责这种架构使得三级政府之间的权责比较明确，操 作非常独立，选民比较容易监督和参与，同时又不排除三级政府之间的协同合作 这种关系体现在医疗保障体制上，联邦政府通过联邦医保（Medicare）对全国 65 岁以上老人和残疾人进行统筹医疗福利，同时联邦政府和各州政府合作对符合条件的贫困 人口，特别是贫困的孕妇、儿童和老人提供医疗补助（Medicaid）如希望详细了解美国 医疗保障制度，请参阅本文作者之一赵强撰写的《揭秘美国医疗制度及其相关产业》4一 书在公共卫生方面，三级政府的合作比较紧密但是在美国，主要为低收入人群服务的 公立医院基本都是州和地方政府设立、出资和管理的 在美国各州中，公立医院最多的是德克萨斯州（人口约 2,500 万），2008 年有公 立医院 117 家5。

其次是加利福尼亚州（人口约 3,700 万），有 71 家公立医院医院接下 来是堪萨斯州（人口约 280 万）有 62 家，衣阿华州（人口约 300 万）有 59 家，乔治亚 州（人口约 960 万）有 56 家另外两个人口大州纽约州（人口约 1,900 万）有 26 家，佛 罗里达州（人口约 1,880 万）有 25 家公立医院从上述数据可以看出美国公立医院在各 州的分布是不均匀的，这和每个州医院发展的历史沿革和州政府的相关政策有密切的关系 德克萨斯州内公立医院、私营非盈利性医院和私营盈利性三种性质的医院在数量上基本旗 鼓相当，而佛罗里达州的私营盈利性医院大约占到医院总数的一半，是公立医院和私营非 盈利性医院数量的总和，但是在纽约州（包括纽约市）却只有一家盈利性医院，占医院数 量 80%以上的是私营非盈利性医院 根据加州州政府公布的数据6，2009 年加州有 87 家公立医院，包扩 18 家精神病院 其中州立医院 11 家，地方政府（郡县和市）医院 76 家 4 赵强，《揭秘美国医疗制度及其相关产业》，东南大学出版社，2010 年 5 AHA, Annual Hospital Survey, 2009. Data cited here was for 2008, excluding federal hospitals. 这组数据是 2008年的数据，不包括联邦政府所属医院，只包括州立和县立医院。

这组数据也不包括精神病院和长期护理医 院 6 Office of Statewide Health Planning and Development, State of California, Healthcare Information Division ‐ Data Products, http://www.oshpd.ca.gov/HID/DataFlow/HospData.html. 4 公立医院的基本职责是为低收入群体提供保障性的医疗服务，大部分病人依靠各级 政府的医疗福利，其中相当一部分病人没有任何医疗保险，也不能享受医疗福利，因此很 多医疗服务是无法收回成本的（Uncompensated Care），只能靠地方政府的财政支持 美国大城市地区的大型公立医院往往也是著名医科大学和医学院的教学医院，因此 这些公立医院在整个美国医疗体系内部的多个方面担负着及其关键的职能 二二 纽约市公立医院系统纽约市公立医院系统 本节以美国最大的地方政府设立的公立医院系统纽约市立健康和医院公司（New York City Health and Hospitals Corporation, 简称 HHC）为例来说明一下美国地方政府公立医 院的管理模式。

HHC 是 1969 年纽约州议会立法设立的属于纽约市政府的公益性公司（Public Benefit Corporation），下属 11 家医院，4 家护理院，6 家诊断和治疗中心，80 多家社区 保健处，共有 7,500 多张床位，39,000 名雇员此外还有一个全资的管控型医疗保险机构 HHC 主要服务对象是纽约市的贫困人口、底薪蓝领和无任何医疗保险的人群，属于社会 福利保障类医疗机构（Safety‐net hospitals）这里需要指出的是 HHC 下属的医院早在 HHC 设立之前就存在，其中最老的医院贝乐维医院（Bellevue Hospital）成立于 1736 年， 是美国最早的公立医院在贝乐维医院历史上有许多医学上的突破，包括骨髓灰质炎，即 小儿麻痹症疫苗的研制和心脏导管的发明等在贝乐维医院工作，发明心脏导管的医生团 队还获得了 1956 年的生理学和医学诺贝尔奖贝乐维医院也是美国总统及各国政要在纽 约发生急病进行治疗的定点医院，也是纽约大学医学院的教学医院 HHC 负责管理纽约市立医院，直接向所有病人（不限于纽约市民）提供医疗服务 纽约的公共卫生职能由市政府的另外一个部门 – 纽约市卫生和精神健康局（New York City Department of Health and Mental Hygiene）来管理实施。

这两个部门是完全平级、独 立的 HHC 按其管理模式来说，是一个采用公司管理体制的政府机构，既纳入纽约市政 府机构的序列，又有董事会HHC 的所有董事是纽约市政议会（New York City Council）指 定，市长任命的纽约市共分 51 个市议会区（Council District），每个区的选民选出一位 市议员，他们组成的市议会是纽约市的立法机构，对全纽约市选民选出的市长（Mayor） 进行权力制衡市议会指定、市长任命董事，董事没有固定的任期目前担任董事时间最5 长的是现任董事会副主席、基督教长老会黑人女牧师戴安·莱希（Rev. Diane Lacey），她 担任 HHC 董事将近 30 年7 目前 HHC 共有 16 位董事，其中有医生、护士、职业管理人、癌症后援活动者、牧 师、纽约公共卫生局专员、纽约市副市长、慈善机构的领导人等等董事会主席和副主席 由所有董事选举，选出之后再由市长正式任命董事局的职责是负责整个 HHC 的医疗质 量（Quality of Care）、就医方便度（Access to Care）、医院系统战略决策、预算和重大投 资及支出、重大人事等问题的目前 HHC 董事会主席是麦克·史多克（Michael A. Stocker, MD）。

此人曾经是医生，但担任过多年多家大医疗保险公司的总裁 总裁兼 CEO 由董事会在全国范围内寻找合适的候选人担任，纽约市长直接任命， 向董事会负责，主管 HHC 的日常营运，任期也没有明确的规定目前的总裁兼 CEO 是阿 伦·阿维勒斯（Alan D. Aviles）于 2005 年就任，同时也是 HHC 董事会董事他曾经是律 师和检察官，担任过 HHC 的法律部主任（General Counsel） HHC 成立于 1969 年，是由其前身纽约医院管理局（New York City Department of Hospitals）经过改制而来纽约市公立医院管理机制的发展演化过程和美国医疗保障制度 的变化息息相关为了更好地管理 100 多年来陆陆续续建立和发展起来的公立医疗医院 和其他医疗机构，纽约市政府于 1929 年成立了医院管理局，并利用大萧条时期联邦政府 的建设拨款进行了整修和新医院建设1950 年代，随着商业医疗保险的发展，很有病人 转而到郊区条件较好的医院就医，影响了公立医院的收入1965 年，为老年人和残疾人 提供医疗保障的联邦医保（Medicare）建立之后，这种趋势更加严重，市立公立医院成为 无医疗保障和医疗保险（Uninsured）和医疗救助（Medicaid）病人的集中地，财政状况进 一步恶化。

1967 年，纽约市政府的一个特别委员会发布了一个报告，认为市立医院的状 况十分糟糕（Deplorable。