手足口病流调表.docx

手足口病个案调查表（2018 版）编号： 调查单位： 一、一般情况姓名 性别一 出生日期一年一月一日（阴/「阳历）职业—①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 上海 省市― 地市 黄浦 县区 乡（镇、街办） （居） 家庭： 二、 发病及就诊情况1•发病日期 年一月一日2•初诊日期 年一月一日初诊单位 单位级别：①省级「②市级「③县级④乡级⑤村级初步诊断 3•住院治疗（是/「否），如住院，则：所住医院 ，入院日期 年一月一日，入院诊断 出院日期 年一月 日，出院诊断 病 程 天4•预后："痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；"无）5•病例分类一②普通一①重症 “②普通三、 临床情况（一） 临床症状 如有请打“1•发热（有， °C/ “无）；2•皮疹（"有，主要部位： /无）3•口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是口 否口4•呼吸系统：流涕口 咳嗽口 咽痛口 其他： 消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他： ___胃纳差 神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口 心血管系统：心律失常：有 □ 无 □（二） 体征1•颈项强直：有□无口； 巴氏症：有□无口；克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □；2•腱反射：正常口 亢进口 减弱口；肌张力： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □（三）辅助检查1•血象：“有，无。

有则：WBC （ — x 104/L），N （— %），L （ — %）2•脑脊液：压力（ Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（ 个）,蛋白（ ）糖含量（ ）3. X线检查结果：有 □，表现为 ，无 口4•心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料（一）患儿发病前 7 天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史 无□，有□有则填写下表：患者姓名性别年龄与患儿关系发病时间临床诊断住院是否备注备注： 1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系2•临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等备注： 1.密切接触者与患儿关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系2.临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等三） 发病7天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/怀详）四） 发病前 7 天饮食（水）史：1. 外出就餐：有口，时间 ，地点 ；无口；不详口；2•饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 _，地点 五、实验室检测情况1•是否采样，否□，是口2. 实验室检测结果：标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2备注：1. 标本类型可填写咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等2. 如检测为阳性，填写具体病毒名称： EV71、 CVA、 CVB、 ECHO 或其他。

调查人 调查日期： —年—月—日。