ITP概念的更新中文版.ppt

ITPITP命名、定义及疗效判定标准命名、定义及疗效判定标准国际工作组威琴查建议国际工作组威琴查建议山东大学齐鲁医院血液科－侯明 1ITP命名、定义及疗效判定标准o现有数据的分析处理o比较临床试验o制定以依据为基础的指导方针o确认ITP－明确的出血量和生活质量调查表2推荐o原发性和继发性免疫性血小板减少症的定义及血小板计数的界限oITP的阶段和程度的定义o治疗目标o反应的定义o难治性ITPo合适的标准－临床试验仅适用于原发性ITP3Ⅰ 原发性和继发性免疫性血小板减少症原发性和继发性免疫性血小板减少症o用免疫性血小板减少症代替原发性血小板减少的紫癜o保留ITP缩写（代表免疫性血小板减少症）o把PC ＜100×109/L作为诊断的界限（与血小板减少症有关的生理妊娠除外）4原发性ITPo原发性ITP：单纯表现为血小板减少的以免疫介导为特征的疾病（外周血PC＜100×109/L ）o没有明显的初始或潜在病因o对原发性ITP的诊断存在被排除的可能性，因为缺少进行精确诊断的临床或实验参数o有出血的危险5继发性ITPo继发性ITP：包括原发性ITP除外的免疫系统介导的血小板减少症的所有形式继发性ITP潜在疾病药物接触其它罕见物种6继发性ITP的命名在后面以括号的形式注明相关疾病的名字，举例如：继发性ITP(与全身性红斑狼疮相关的) ,继发性ITP（与艾滋病病毒相关的）等等继发性ITP的诊断（与幽门螺旋杆菌相关）需要消灭幽门螺旋杆菌后进行CR继发性ITP和药物有关的血小板减少症（对骨髓抑制的化疗除外）应命名如下，举例：继发性ITP（奎宁诱导）等等肝素诱导的血小板减少症仍是它的命名和缩写词(HIT)一些少见的继发性ITP保留它们的标准命名，如胎儿和新生儿的同种免疫血小板减少性紫癜，输血后紫癜等7ITP原发性和继发性ITP的区别o自然历史o治疗原发性：免疫调节继发性目标是潜在疾病在病情严重时，中止使用刺激性药物，可以首选的处理方式是输入血小板8继发性ITP应注意如下情况：o血小板减少症的共存， ANA和/或aPL-抗体没有特征性的临床表现表明是全身性红斑狼疮和/或抗磷脂综合征，不应该定为继发性ITP。

oIWG不把有aPL-抗体的血小板减少症的共存作为一个临床实体oaPL-抗体的存在不影响ITP患者的临床治疗，只是在临床试验中与病人分层有关联o在研究ITP 自然史中，需要对ANA和aPL-抗体异常做进一步调查研究9Ⅱ 不同阶段和严重程度的不同阶段和严重程度的ITP定义定义o避免使用术语“急性”ITPoITP阶段新诊断：所有诊断的病例持续：从最后确诊到3－12个月的ITP病人慢性： 患ITP多于十二个月者10ITP的严重程度oIWG一致意见：根据出血的危险性划分ITP严重度的等级o严重的ITP 只能用于那些有临床相应出血，需要治疗或需要辅助疗法的病人o专门用于测定ITP患者出血量的工具应更加精确11Ⅲ ITP的治疗目标o主要目标：提供安全的PC而不是把PC 提高到正常水平o关键观念：避免对轻度血小板减少症的无症状患者进行不必要的治疗o应在出现出血症状时开始采取治疗12治疗目标 o多数指导方针建议在成年人治疗中应考虑PC ＜ 30×109/Lo治疗决定基于PC门槛仍存在争议o不出血的儿童不需要治疗不管PC怎样，除非是在需要治疗的情况下如：预测有高出血量的危险或是手术操作。

13治疗目标对新确诊的成年病人或是初治病人的治疗目标：o快速获得一个安全的PC 以预防或阻止出血，确保以最小的毒副作用来接受的生活质量o新制剂像早期应用的利妥昔单抗可能会增加长期反应的几率14治疗目标对持续或慢性对持续或慢性ITPITP的治疗目标：的治疗目标：o尽好的避免采用人们已知的更多有毒性的治疗o最小程度的接触皮质类固醇o采用脾切除术作为避免更多毒性治疗的长期回应，以提高生活质量和节省成本15Ⅳ 反应的定义治疗反应应展现临床重要的终末点，例如出血和生活质量而不是唯独治疗反应应展现临床重要的终末点，例如出血和生活质量而不是唯独依赖于依赖于PCPCo完全反应：任何PC≥100×109/L o反应： 30≤任何PC＜100×109/L ，至少是基线的倍增o无反应：任何PC＜30×109/L 或是不足基线的倍增o不包括部分或最小的反应分类16反应的定义oCR or R消失：血小板计数＜100×109/L 或出血量(从 CR) 或＜30×109/L 或不足基线PC二倍增长或出血量(从 R) o皮质类固醇－依赖性：需要继续或重复给药皮质类固醇至少两月以上以维持PC保持在或是高于30×109/L和/或为了避免出血。

oITP治疗反应的时间：各异，取决于治疗类型17反应的定义反映时期反映时期o从达到CR 或 R 到CR 或 R消失18附加成果o用有效的尺度测量出出血症状o用有效工具测出与健康有关的生活质量判定 评估还需要其它的研究19个体因素对ITP的反应时间药药物物/治治疗疗报告的剂量范围时期初期反初期反应应高峰反应强的松1-4mg/kg口服每天×1-4 周4-14 天7-28 天高效地塞米松40mg口服或静滴每天× 4 天 每14-28天4-6疗程2-14 天4-28 天(未完待续未完待续)20接上页IVIG 0.4-1g/kg/dose iv (1-5dose) 1-3 天2-7 天IV anti-D 75ug/kg/dose iv1-3 天3-7天利妥昔单抗375mg/m2/dose iv7-56 天14-180 天脾切除术腹腔镜检查1-56 天7-56 天长春新碱Up to 2mg/kg/dose iv (4-6 weekly dose)7-14 天7-42 天21接上页长春碱0.1mg/kg/dose iv (6 weekly dose)7-14 天7-42天达那唑400-800mg po daily14-90天28-180天硫唑嘌呤2mg/kg po daily30-90天30-180天抗巨噬细胞球蛋白5313-10ug/kg/weekly sc5-14天14-60天Eltrombopag50-75mg po daily7-28天14-90天22Ⅴ 顽固性顽固性ITP定义定义o脾切除术失败或术后复发；脾切除术前，成年ITP患者不能被称作顽固性的ITP病人病人o或者是存在严重的ITP，或者是有出血危险需要治疗o通过排除其它诱发血小板减少的病因确定是原发性ITP23顽固性的ITPo儿童顽固性的ITP的定义尚存在争议，不建议进行脾切除术o对药物治疗不起作用的未进行脾切除术的病人应该被称为是患有新确诊的，延续性的，慢性的ITP ，不对一种或几种制剂有反应24对顽固性ITP的其他定义o基于需要的治疗：用于暂时性增加PC使其足以安全的实施攻击性过程或是用在出现大量出血和有创伤的情况下。

o辅助疗法：任何可能会减少出血的非ITP特定疗法：如， rFVIIa，去氨基精加压素，输注血小板25顽固性ITP的其他定义顽固性ITP治疗的回应o有能力保持PC足以阻止临床上显著的出血o有能力减少治疗的毒副作用，不对其有反应 顽固性ITP应需治疗的回应o在特殊情况下控制出血或使PC足以正常工作或是使临床上的出血量最小化26顽固性ITP治疗目标oo应需治疗：以最小的毒副作用快速增加PC到安全水平oo主要目标：以最小的毒副作用使PC 足量以阻止临床上明显的出血严重的粘膜或器官或威胁到生命的出血可能需要辅助治疗或联合治疗27Ⅵ 适合临床试验的标准以前的临床试验很难比较，因为：以前的临床试验很难比较，因为：o包括病人的特征，研究计划，终末点，结果的界定，一些甚至缺少关键特征的描述 为使研究对象和结果报告的异质性降到最低，为使研究对象和结果报告的异质性降到最低， IWGIWG建议在实验研究中使用标准化的标准和定建议在实验研究中使用标准化的标准和定义（特别是在第二、第三阶段）义（特别是在第二、第三阶段）28鉴定合格和成果的适应实验的标准29 o先前治疗过或未经治疗的处于疾病不同阶段期的一个阶段的病人。

顽固性疾病的病人如前定义o输注血小板：至少＜30×109/L在特定的临床环境中或是遇到出血症状时至少＜50×109/L o病人应该有稳定的治疗，或是在一段时间内远离治疗，这段时间应足够排除远期效应合格中选条件30补充规范o儿科的病人和成年病人应区别分析o如果有任何对先前治疗的反应应报告31终末点原发性终末点o基于PC的 CR 或 R （如前所述）继发性终末点oo不利事件：需要救护介入、皮质激素或伴随治疗减少，脾切除术比率，依据临床试验的设计或病人的特征，都能成为原发性终末点oo出血量， HRQoL 测定，可能情况下的药经济学分析也应该包括在其中32原发性终末点鉴定的计时o取决于治疗类型o在用因子稳定治疗是登记的病人必须停止这些治疗一段时间，使其排除任何延期效应33反应时期o从CR 或R时期到反应消失 o在CR 或R阶段的总时间，或是没有遇到预定义的终末点的时间总和34不利事件o在试验的试剂暴露后，偶发出血事件，救护介入，脾切除术或与治疗相关的副反应应该被报道o在试验治疗结束以后，应提供监控副作用的持续期35不利事件o对于反弹的血小板减少症病人或是出血病人，在停用试剂，PC达到稳定的阶段以后，应考虑新的治疗，这种治疗应该记录下来；对一些试剂来说，预定义的过高的PC是不利事件。

36声明o这个提议不用于代表诊断或治疗的指南，但它可能对新的临床指南的发展来说是一个有意义的构想3738。