中医骨伤科学.docx

中医骨伤科学〈总论〉 中医骨伤科发展简史•商代手工业生产已采用金属工具青铜器）•中国现存最早的外伤科专书：《刘涓子鬼遗 方》•中国第一部病理学专著：《诸病源候论》将骨伤科疾病例为专章•中国现存最早的一本 骨伤科专书：《仙授理伤续断秘方》•悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人：《世医得效方》 •《医宗金鉴•正骨心法要旨》把正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩； 损伤的分类 （选择题）■按受伤的时间分类1）新伤：近期的损伤 （2—3周内） ；或损伤后立即就诊者； 2）旧伤：新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些因素而复发.•按损伤发生的过程和外力作用的性质分类1） 急性损伤：突然而来的暴力所引起的损伤（起病病因时间明确）.2） 慢性劳损：经年累月反复重复某一个动作和体位不当引起的损伤（起病病因明确或不明 确，时间不明确）•按损伤部位的皮肤粘膜是否完整：1） 开放性：锐器、火器、或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口流血，深部组织与外 界沟通.2） 闭合性：受钝性暴力损伤而外部无创口者损伤的病因•外因：外力伤害•直接暴力、间接暴力、肌肉的收缩力、持续劳损•内因：身体的抗击能力 和耐受能力。

体质、年龄、解剖结构、七情内伤骨与关节的检查（熟悉）•上肢长度测量：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）••下肢长度测量：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内躁下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）•肢体周径测量:两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹 部•如下肢常在髌上10〜15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等.通过肢体周 径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等•关节活动范围测量法：1） 中立位0°法先确定每一关节的中立位为0°，如肘关节完全伸直时定为0°，完全屈曲 时可成 140°2） 邻肢夹角法以两个相邻肢体所构成的夹角计算.如肘关节完全伸直时定为180°，完全屈曲 时可成40°，那么关节活动范围是140° （180° -40°）3） 各关节正常活动范围：① 颈部:先置于中立位（面部向前，双眼平视），颈部活动度为:前屈35°〜45°，后伸35° ~45°，左右侧屈各45°左右旋转各 60° ~80°② 腰部：采取直立，腰伸直自然体位，其活动度为:前屈 90° ，后伸 30°，左右侧屈 20° ~30°， 左右旋转 30° • ③ 肩关节：先置于中立位（上臂下垂，前臂指向前方），其活动度为：前屈 90°，后伸45° ，外展90° ，内收40°，内旋 80°，外旋30° ，上举 90° •④ 肘关节：先置于中立位（前臂伸直，掌心向前），其活动度为：屈曲140°，过伸0°〜10°, 旋前 80°~90°，旋 后 80° ~90 °。

⑤ 腕关节：腕关节先置于中立位（手与前臂成直线，手掌向下），其活动度为：背伸35〜60° 掌屈50°〜60°,桡偏25°〜30°，尺偏30° ~40°，旋前及旋后均为80° ~90°⑥ 髋关节：先置于中立位（髋关节伸直，髌骨向前），其关节活动度为：屈曲145 °,后伸40° , 外展 30° ~45°，内收 20°〜30°，内旋 40° ~50°，外旋40° ~50°⑦ 膝关节：先置于中立位（膝关节伸直，髌骨向前），其活动度为：屈曲145°，过伸15°, 屈曲膝关节时内旋10°，外旋 20°⑧ 踝关节：先置于中立位（足外缘与小腿呈90°，无内翻或外翻），其活动度为：背伸20°〜 30° ，跖屈 40°〜50°•肌力测定标准：1） 0级：肌肉无收缩（完全瘫痪，2） I级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节，接近完全瘫痪3） II级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力（重度瘫痪）4） III 级：能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻度瘫痪）5） W级：能对抗地心引 力运动肢体且对抗一定强度的阻力（接近正常）6） V级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常） ■特殊检查法：（最好熟悉P.25）1） 颈部:分离试验;椎间孔挤压试验；臂丛神经牵拉试验.2） 腰部：直腿抬高试验；拾物试验；背伸试验。

3） 骨盆：骨盆挤压;分离试验;4字试验；屈膝屈髋试验；梨状肌紧张试验4） 肩部：搭肩试验；肱二头肌抗阻力试验；直尺试验;疼痛弧试验；冈上肌腱断裂试验5）肘， 腕部:腕伸肌紧张试验；握拳实验；腕三角软骨挤压实验；舟状骨叩诊试验6） 髋部:髋关节屈曲挛缩试验;髋关节过伸试验；“望远镜"试验；蛙式试验；下肢短缩试 验； 7）膝部：回旋挤压试验；挤压研磨试验;抽屉试验；侧方挤压试验；浮髌试验;•骨密度检查：临床较常用的是双能X线骨密度测量法•关节的穿刺途径（了解一下，P37）治法■内治法：损伤三期辨证治法：1） 初期：宜采用攻下法或消法适用于早期有瘀者① 攻下逐瘀法：损伤后瘀血停积 方剂:大成汤、桃核承气汤、鸡鸣散、复元活血汤② 行气消瘀法：损伤后有气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证 方剂：桃红四物汤、活血四 物汤、复元活血汤、活血止痛汤、柴胡疏肝散③ 清热凉血法：跌仆损伤后热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或创伤感染，邪毒侵袭， 火毒内攻等证方剂:五味消毒饮、犀角地黄汤等2） 中期：活血化瘀、和营生新、接骨续筋① 和营止痛法：损伤中期，仍有瘀血停积 方剂：和营止痛汤、七厘散.② 接骨续筋法：损伤中期,筋骨已有连接, 而尚未坚定者. 方剂：续骨活血汤、接骨丹等。

3) 后 期：坚骨壮筋、补气养血、补养脾胃、补益肝肾① 补气养血法：气血亏损、筋骨痿弱方剂：四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤②补 益肝肾法：肝肾亏虚 方剂：壮筋养血汤、生化补髓汤、左归丸、右归丸③ 补养脾胃法：脾胃气虚，运化失职饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩方剂：参苓白 术散、归脾汤、健脾养胃汤④ 舒筋活络法：风寒湿邪入络，遇气候变化则局部症状加重的陈伤旧疾 方剂：舒筋活血 汤、活血舒筋汤、蠲痹汤•手法的作用:整复移位，消肿止痛，舒筋活络保健强身•手法治疗的原则和注意事项(了解 一下)1) 手法前要对病情作充分的了解. 2)要求手法的步骤作出计划 3)使用时间用力要轻重 适当 4)熟练灵活，敏捷准确. 5) 精神集中6) 患者术者体位适当 7) 熟悉解剖8)掌握适应症和禁忌症.•正骨手法1) 触摸:辨明骨折、脱位和损伤类型,做到心中有数 2) 拔伸：矫正患肢的重叠移位，恢 复肢体的长度. 3) 旋转：矫正骨折断端旋转畸形 4) 屈伸：整复骨折脱位5) 提按：矫正前后侧移位 6) 端挤:矫正左右侧移位7) 摇摆：用于横断型、锯齿型骨折. 8) 触碰:叩击使骨折端紧密嵌插； 9) 分骨：矫正 两骨并列部位的骨折。

10) 折顶：难以拔伸的横断或锯齿型骨折11) 回旋：矫正背向移位的斜形、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折 12) 蹬顶：多用 于一人完成的大关节脱位,如肩髋关节脱位. 13) 杠杆:以杠杆为支撑点,用于难以整复的肩脱 位等■夹板固定：(了解一下)1)作用机理：(P54) 2)适应症和禁忌症：(P54)3) 扎带：要求能提起扎带在加班上下移动1 cm ，即扎带的拉力为 800g 左右 4) 夹板固 定后注意事项:观察血运肿胀•牵引固定：1) 皮肤牵引:小儿股骨干骨折，小儿轻度关节挛缩症，老年股骨转子间骨折及肱骨外科颈骨 折2) 骨牵引：成人肌力较强部位的骨折；不稳定性骨折、开放性骨折、骨盆骨折、髋臼骨折 及髋关节中心脱位、颈椎骨折与脱位① 颅骨牵引：适用于颈椎骨骨折脱位② 尺骨鹰嘴牵引：适用于难以整复或肿胀严重的肱骨髁上或髁间骨折、移位严重的肱骨干 大斜形骨折或开放性骨折.将克氏针从内向外刺入直达骨骼③ 股骨髁上牵引：股骨干骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上 移位、髋关节手术前需要松解粘连者从内向外穿针，以免损伤神经血管④ 胫骨结节牵引：适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。

从外侧向内侧穿针,以免伤 及腓总神经⑤ 跟骨牵引：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移 位以及膝关节屈曲挛缩畸形等.从内侧向外侧穿针3） 布托牵引：① 颌枕带牵引，用于颈椎骨折脱位 ,颈椎间盘突出症，颈椎病 . ② 骨盆悬吊牵引，用于耻骨 联合分离，骨盆环骨折分离③ 骨盆牵引带牵引：用于腰椎间盘突出症，神经根受压和腰椎小关节紊乱症创伤急救■急救原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远，连续监护，救治同步•救护步骤：先止血、包扎，然后妥善固定，并采用正确的搬运方法及时地转送同时应维护伤员的呼吸道通畅，及时救 治心跳、呼吸骤停及创伤昏迷待危重症患者，积极防治休克等各种并发症.■急救五项基本技术:心肺复苏术（越早越好，1分钟内成功率＞90%, 10分钟后为0止 血，包扎，固定，搬运与转送（先重后轻）•清创术:就是清除伤口内的异物、坏死组织和细菌，污染伤口转变成干净伤口，缝合后使之 能达到一期愈合伤后 6-8 小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内战伤和火器伤特别考虑•创伤性休克：是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管一一神经"反射所引 起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。

多见于 复合伤、骨盆骨折、脊柱损伤、股骨干骨折、多发性骨折等•骨筋膜间隔综合征：因各种原因造成骨筋膜室内组织压升高致使血管受压、血循环障碍， 肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生一系列症状体征者常发生于小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折、 桡尺骨干双骨折、肱骨髁上骨折•挤压综合征：是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长 时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高血钾、急性肾功 能衰竭和低血容量性休克等症候群同筋膜间隔综合征同属一个疾病的范畴多发生于地震、 房屋坍塌、矿井事故等禁止按摩和热敷，以免加重组织缺氧.伤肢不应抬高，以免降低局部 血压，影响血循环.止血时避免加压包扎和使用止血带＜各论＞ 骨折概论■外因1）直接暴力：常造成（横形或粉碎形）骨折，合并软组织捻挫伤 2）间接暴力:常造成（斜 形，螺旋形或压缩性）骨折，软组织损伤较轻3）筋肉牵拉:由于肌肉猛烈收缩和牵拉可造成肌肉附着处骨折，如髌骨、尺骨鹰嘴的撕脱骨 折4)累积应力：由于反复的应力刺激，使骨骼的强度下降而产生骨折•骨折分类1) 根据骨折处是否与外界相通分:①闭合性骨折:断端与外侧不相通者•②开放性骨折：断端 与外侧相通者。

2) 根据骨折线的形态分：横断骨折；斜形骨折;螺旋骨折；粉碎骨折；青枝骨折；嵌插骨折； 裂缝骨折；骨骺分离；压缩骨折■体征:局部压痛，纵轴叩击痛，畸形，骨擦音和异常活动■合并伤：血管损伤，脊髓损伤,外周神经损伤，脑、肺部和泌尿系损伤，腹部内脏损伤1)尺 神经损伤：爪形手 2) 正中神经损伤：猿手3) 桡神经损伤:垂腕 4) 腓总神经损伤：垂足■并发症：1) 早期并发症:创伤性休克，感染，脂肪或血管栓塞，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，多脏 器衰竭(MODS) . 2)晚期并发症：褥疮，坠积性肺炎，尿道感染和结石，损伤性骨化和骨化 性肌炎，创伤性关节炎，缺血性骨坏死：股骨头坏死，迟发性畸形:肘内翻，关节僵硬，骨折愈合畸形，延迟愈合或不愈合■骨折的愈 合(记住)1) 血肿机化期：伤后6—8小时开始,骨折后2-3周内完成，血肿一纤维性骨痂.相当于损伤 三。