急救站验收申请资料表.doc

××市120急救指挥中心网络急救（中心）站验收申请资料 单位名称：申报级别：二〇〇九年 月 日一 、医疗机构急救站基本情况医疗机构名称　联系　许可证编号　邮 编　地 址　单位性质国有医疗机构法人　医院等级三级医院急救站主任　学 历本科专 业 职 称主任医师联系　是否取得医师执业证是是否获得急救专业岗位培训合格证是急救站护士长　学 历大专专 业 职 称副主任护师联系　是否取得护师执业证是是否取得省级以上急诊急救专业岗位培训合格证书是急救医师人数8人急救护士人数10人急救司机人数8人调度员人数4人救护车辆数6辆急救员人数5人急救站总面积200㎡急救站数3台是否配备车载有监护型救护车辆数2辆救护车是否按规定全部统一喷涂标志是急救站全体工作人员是否按要求统一着装是是否按标准配全救护车抢救设备及物品是是否按标准配全救护车抢救药品是二、制度、职责、应急预案各项工作岗位制度1、急救站管理制度2、急救站工作制度3、院前急救制度4、出诊制度5、救护车使用管理制度6、特殊事件报告处理制度7、危重病人抢救报告制度各级各类人员职责1、急救站主任职责2、急救站护士长职责3、急救站医师职责4、急救站护士职责5、急救司机职责6、急救员职责7、调度员职责各项急救应急预案1、黄河医院突发灾害事故应急预案2、突发公共卫生事件应急预案3、成批伤员应急预案4、常见中毒应急预案5、电击伤救治流程6、心跳骤停救治流程7、创伤性休克救治流程8、急性喉梗阻救治流程9、急性右心衰救治流程三、急救站人员配置情况医师姓名年龄学历职称有无医师执业证从事临床工作年数有无急救培训证　43岁本科副主任医师有22年有　43岁本科副主任医师有21年有　45岁本科副主任医师有25年有　39岁本科副主任医师有17年有　33岁本科主治医师有12年有　27岁本科住院医师有5年有　27岁本科住院医师有5年有　35岁本科住院医师有16年有　28岁本科住院医师有7年有　27岁本科住院医师有5年有　　　　　　　护士姓名年龄学历职称有无护士执业证从事临床工作年数有无急救培训证　42大专副主任医师有24有　39中专主管护师有20有　38大专主管护师有18有　36中专主管护师有18有　28大专护师有7有　27大专护师有6有　23大专护士有3有　27中专护士有7有　23中专护士有5有　23中专护士有5有调度员姓名年龄学历职称计算机操作能力普通话是否标准流利是否经过相关知识培训　53大专主管护师熟练是是　54中专主管护师熟练是是　50大专主管护师熟练是是　41大专护师熟练是是司机姓名年龄驾龄学历健康情况是否具有B照以上驾照是否经过急救知识培训　4715高中良好是是　4723高中良好是是　4625高中良好是是　4936高中良好是是　4625高中良好是是　4932高中良好是是　4925中专良好是是　4623高中良好是是　　 四、急救车辆情况救护车名称编号车辆牌号购用日期急救设备配置情况警灯警笛完好情况全顺02-01豫M055022006.5监护型设备好金杯02-04豫M045301994.12普通型设备好金杯02-05豫M680112005.4监护型设备好金杯02-02豫M082902001.7普通型设备好金杯02-03豫M045271994.12普通型设备好金杯02-06豫M750312008.6普通型设备好　　　　　　医疗机构申报意见医疗机构负责人： 2007 年 11 月 26 日市卫生局审批意见 经办人： 科长： 主管局长： 年 月 日。