胆囊癌的CT诊断与鉴别诊断及误诊分析.doc

胆囊癌的CT诊断与鉴别诊断及误诊分析【摘要】目的：分析23例胆囊癌的CT影像表现特征，探讨其诊断与鉴别诊断及误诊原因，评价螺旋CT对胆囊癌的术前诊断价值方法：收集经手术病理证实且术前行CT检查的23例胆囊癌病例资料，分析其CT表现特征，将CT诊断与手术病理结果对照结果：①CT正确诊断18例(78.3％)，误诊5例(21.7％)②肿瘤分型：肿块型11例(47.8％)，结节型8例(34.8％)，壁厚型4例(17.4％)③CT征象：直接征象为囊内软组织占位、囊壁不规则增厚、胆囊粘膜破坏、囊腔变形等；间接征象有囊内合并结石、邻近侵犯、肝脏转移、淋巴结转移、胆道梗阻、腹水等结论：胆囊癌的CT影像有其特征性，是术前肿瘤诊断、分期和判定有无手术指征的主要影像学依据；对胆囊癌的征象认识不足、忽视胆囊原发病灶的观察是导致误诊的主要原因；增强结合薄层扫描有助于胆囊癌的诊断及鉴别诊断关键词】胆囊癌 诊断 鉴别诊断 误诊 体层摄影术 X线计算机胆囊癌是一种恶性程度高、预后极差的胆系常见肿瘤，居全部恶性肿瘤第19位、消化道恶性肿瘤第5位，近年其发病率呈上升趋势由于该病起病隐匿，早期缺乏明显且特异的症状与体征，临床正确诊断较为困难，大多确诊时已属晚期。

随着影像技术的发展和检查手段的多样化(US、CT 及MRI的应用)，明显提高了胆囊癌的检出率，但对早期胆囊癌漏诊、误诊仍时有发生，为提高对该病的影像认识和诊断水平，尽量避免漏、误诊，本文回顾分析了23例经手术病理证实的胆囊癌病例的临床及CT资料，旨在探讨其CT诊断与鉴别诊断及误诊原因，评价CT对该病的术前诊断价值方 法1. 临床资料本组纳入胆囊癌病例23例，其中男7例，女16例，男女比1:2.29，年龄47～78岁，中位年龄64.4岁，<60岁8例，≥60岁15例；临床表现主要为不同程度纳差、腹胀、恶心呕吐等消化系统症状，其中右上腹不适、疼痛19例，黄疸8例，消瘦乏力5例，恶病质2例，低热5例；查体：墨菲氏征阳性14例，右上腹或上腹部扪及硬质肿块6例；病程3个月至数十年不等；手术及病理证实腺癌20例、未分化癌2例、鳞状细胞癌1例所有病例术前均行CT检查2. CT检查设备：采用通用Light speed -16型或岛津4800 -TE型CT机方法：本组所有病例均行平扫和肝脏常规三期增强扫描，检查前12h禁食，扫描前饮水800～1000ml充盈上消化道以形成对比，以层厚、层距8～10mm，电压130Kv，电流150mA作上腹平扫，螺距1，矩阵512512，扫描范围上至膈顶，下至胰腺钩突平面，对胆囊及病变感兴趣区采用层厚、层距3mm薄层扫描。

平扫后经肘正中静脉快速团注350mgI/ml欧乃派克80～100ml增强，注射速率2.5～3ml/s，动脉期延迟30s、门脉期延迟60s，扫描参数同平扫3. 影像分析所有病例图像均由两位擅长腹部CT诊断的高龄资放射科医师按相同的观察指标和判定标准行双盲法(未知病例组织学诊断和临床病史)独立阅片分析首先对病灶形态分型，然后对胆囊粘膜的破坏、合并结石情况、强化特征、与临近结构的关系、胆道梗阻、周围脏器的侵犯及淋巴结转移、有无腹水等进行观察并记录，两者结果比照基本一致，少许异议沟通后达成共识4. 判定标准CT分型标准[1]：胆囊癌CT影像按病灶形态分为肿块型、结节型、壁厚型3型CT判定标准：①病灶密度及强化程度以同层正常肝脏密度参考判定，增强病灶呈等或稍高密度者定义为轻度强化，明显高于正常肝脏密度者为明显强化②胆囊厚度>3.5mm为增厚，若最厚处与最薄处囊壁厚度比>2:1且呈间断性增厚(部分增厚、部分近乎正常)为不规则性增厚；③增强扫描时≥2个层面显示胆囊粘膜线中断定义为粘膜线破坏[2]；④肝门以上肝管系统扩张为高位梗阻，胆总管下端扩张为低位梗阻；⑤单个淋巴结直径>10mm、多个直径>7mm，形态呈卵圆形或球形，相互间可有融合趋势定义为淋巴结转移。

结 果1. CT诊断与病理结果对照本组经术前CT检查，手术及病理证实胆囊癌23例CT正确诊断18例(78.3％)，误诊5例(21.7％)，其中胆囊息肉、胆管癌、胰头癌、各1例，慢性胆囊炎2例2. 直接征象主要表现为囊壁不同程度局限性或弥漫性不规则增厚和囊腔内大小不等软组织占位征，呈等或稍低密度，胆囊轮廓模糊，三期增强呈不同程度持续性或进行性、均匀或不均匀强化，胆囊粘膜多中断破坏、囊壁僵硬、形态失常等①肿块型11例(47.8％)：表现为较大的不规则肿块块影占据大部或全部囊腔(见图1)，呈等或稍低密度，胆囊腔明显缩窄9例，肿块基底部较宽，肿块边缘模糊，2例肿块充斥整个囊腔致整个胆囊呈等密度改变而使胆囊不显示，增强呈等或稍低密度不均匀强化，显影的囊壁可有局限性破坏性缺损②结节型8例(34.8％)：肿块呈蕈伞状或乳头状(见图2)，表现为自囊壁突向腔内的均匀密度软组织肿块，单发6例，多发2例，基底部较宽，周围胆囊壁增厚伴囊壁僵硬、胆囊形态失常4例，增强呈等或稍高密度均匀强化③壁厚型4例(17.4％)：表现为胆囊壁局限性结节状或弥漫性不规则增厚(见图3)，增厚在5～16mm间，局限性不规则增厚1例，弥漫性不规则增厚3例，囊壁均僵硬，囊内壁凹凸不平，胆囊体积缩小、囊腔不均匀狭窄伴形态失常3例。

囊壁增强呈等或高密度不规则明显强化3. 间接征象①囊内合并结石16例(69.6％)：阳性结石15例(见图3、图6)，阴性1例(术后证实)，单发10例，多发6例，其中1例呈泥沙状②邻近侵犯15例(65.2％)：肝脏受侵14例(见图4、图6)，表现为肝脏胆囊床模糊，邻近胆囊窝的肝实质斑片状不规则低密度模糊阴影，多位于右叶或方叶，与胆囊分界不清，增强后呈片状不均匀轻度强化；腹壁受侵1例，表现为胆囊与前腹壁界限模糊，伴腹壁软组织肿块形成本组2例伴门静脉浸润征象③肝脏转移3例(13.0％)：表现为肝实质内单发或散在多发性类圆形低密度影(见图5)，大小不等、边缘不清，相邻者有融合趋势，增强呈“牛眼征”样环形强化④腹腔区域淋巴结转移9例(39.1％) (见图1)：其中肝门区6例，胰头区2例，后腹膜区1例表现为淋巴结增大，直径在10～30mm间，多发多见，相互间可有融合趋势增强呈稍低密度不明显强化⑤胆道梗阻13例(56.5％)：表现为梗阻以上胆管系统扩张(见图6)，其中高位梗阻9例，低位梗阻4例，2例梗阻严重者肝内肝管扩张呈“软藤征”⑥腹水2例(8.7％) (见图3)：均为少量积液，表现为肝、脾及胆囊周围新月状、窄带状水样低密度影。

讨 论胆囊癌多发于50～70岁间，女性多见，本组男女比为1:2.29，一般好发于胆囊底部和颈部该病的病理学特征和生物学行为决定了其具有恶性程度高、生长快、转移早的特点，总体疗效很差，术后5年生存率仅为5%～12%[3.4]因此在本病的治疗手段和治疗效果还未取得突破性进展的情况下，对该病的早期诊断就显得尤为重要，近年分子生物学诊断有所进展，如测定胆汁或血清中肿瘤标志物CA19-9、CA125、CEA、MG7Ag，肿瘤基因标志物c-myc、c-erbB-2、k-ras等，但总体缺乏特异性和理想的检出率[5]影像学检查仍是胆囊癌术前诊断的主要依据，而在所有影像检查中，CT因其拥有良好的密度分辨力和装机普及率，已成为该病的首选检查方法1. 胆囊癌的病因该病病因尚不明确，一般认为与胆囊结石和炎症的长期对胆囊刺激、损伤，以及胆石、淤滞的胆汁内含有较高浓度的致癌物质，导致粘膜上皮细胞在反复损伤-修复过程中出现异型性增生、突变有关，据统计，尸检胆囊结石者9％合并胆囊癌[6]因此，原发性胆囊癌与胆石症、胆囊炎关系密切有国外学者认为胆囊结石较无结石者有更高的癌变倾向[7]，而且直径>3cm的结石较<1cm的结石风险高8～10倍。

该病多发于50～70岁中老年人，由于胆囊结石和胆囊炎女性发病率高于男性，故胆囊癌亦多见于女性，其中腺癌最为多见，其次为鳞状上皮细胞癌，混合癌最少见胆囊癌的转移途径主要有淋巴结转移、血行转移、胆管内播散、腹腔种植及直接侵犯[8]其中以直接侵犯及淋巴结转移最常见2. 胆囊癌的CT影像与病理之间的关系胆囊癌的CT分型，究其实质是病程发展的不同阶段的病理改变结果，临床上肿块型最多见，结节型次之，壁厚型最少，由于该病恶性程度高，常在早期即可发生外侵及转移分析本组病例结合文献，胆囊癌CT表现主要如下：直接征象：胆囊腔大小不等软组织占位征和囊壁不同程度局限性或弥漫性不规则增厚，增强呈不同程度持续性或进行性、均匀或不均匀强化，胆囊粘膜中断破坏(癌细胞侵犯囊壁，导致固有层内丰富的毛细血管遭侵蚀破坏所致)，囊壁僵硬和胆囊轮廓模糊、形态失常(与胆囊壁僵硬及萎缩有关)等①肿块型表现为低、等混杂软组织密度阴影占据大部或全部囊腔，增强呈等或稍低密度不均匀强化，胆囊壁呈间断性显影(癌肿破坏囊壁所致)，胆囊腔不规则缩小乃至消失(与肿瘤大小有关)，此型本组11例(47.8％)②结节型表现为肿块呈蕈伞状或乳头状软组织密度影，单发或多发，自囊内壁突向腔内，增强呈等或稍高密度较均匀强化，结节基底部较宽伴周围囊壁增厚，伴囊腔缩小和变形，此型本组8例(34.8％)。

③壁厚型主要表现为局部性或弥漫性不规则增厚，内壁毛糙不光整，较厚处可呈隆起状，胆囊大多缩小，囊壁多僵硬，囊腔变形，形态失常由于胆囊壁的破坏，增强呈不规则明显强化，此型本组4例(17.4％)间接征象：主要是由于肿瘤的外侵及转移所致，①合并结石：因为胆囊结石和炎症是本病主要的致病因素，因此本病常合并胆囊结石，本组16例(69.6％，16/9)合并胆囊结石②邻近侵犯：正常胆囊窝内存在一层脂肪组织将胆囊与周围器官分隔开来，CT表现为胆囊周围薄层低密度带(也称之为脂肪线)，由于胆囊壁缺乏粘膜下层，癌细胞易穿透囊壁各层和沿囊壁侵润，穿透囊壁侵犯邻近胆囊窝脂肪组织并扩散侵犯邻近脏器，如肝脏、十二指肠、胃窦、腹壁以及邻近的肠系膜和韧带等，致使胆囊与周围脏器之间脂肪线模糊或消失以及脏器形态和密度的异常改变，尤以侵犯肝脏为主，且以Ivb、V、VI肝段受侵最常见，表现为邻近胆囊窝的受侵肝实质斑片状不规则低密度模糊阴影，增强后呈点片状不均匀轻度强化，本组15例(65.2％，15/23)有邻近侵犯，其中肝脏受侵14例(93.3％，14/15)③肝脏转移：胆囊与肝脏有共同的引流静脉，而且胆囊癌肝转移灶周围常有胆囊回流静脉包绕[9]，因此胆囊癌最易导致肝脏实质的转移，CT平扫表现为肝内单发或多发性类圆形低密度影，大小不等、边缘不清，增强呈“牛眼征”样环形强化(瘤体中央坏死或囊变所致)。

本组肝转移3例(13.0％，3/23)④淋巴结转移：胆囊在解剖结构上与肝脏、胆管、胃幽门、腹膜等毗邻，彼此间淋巴回流丰富，胆囊淋巴引流是先回到胆囊淋巴结，然后到胆总管周围(包括胰周围)淋巴结，汇入胰十二指肠上淋巴结，再到门静脉、肝总动脉周围淋巴结，最后汇入邻近左肾动脉的主动脉腔静脉间淋巴结[10]，因此胆囊癌极易转移至上述部位淋巴结群，其中肝门区受累最常见，本组淋巴结转移9例(39.1％，17/23)，其中肝门区6例(66.7％，6/9)，表现为淋巴结增大，边界模糊，相邻的淋巴结之间有融合趋势⑤胆道梗阻：分为高位梗阻和低位梗阻，前者是由于肿大的淋巴结压迫肝门区胆管或肝总管以及癌肿(尤其颈部胆囊癌)沿胆囊管浸润生长至胆囊管与肝总管汇合处，引起胆总管上端及肝总管下端狭窄、闭塞，致使肝内外胆管扩张；后者多因合并胆总管结石所致，临床可出现不同程度的黄疸本组胆道梗阻13例(56.5％，13/23)，其中高位梗阻9例(69.2％，9/13)，可见胆道梗阻(尤其高位梗阻)是胆囊癌常见征象之一⑥由于胆囊癌所致的门静脉回流受阻(腔外受压或癌栓形成)，使门静脉回流不畅、压力升高，组织液回流受限，漏人腹腔，形成腹水，多见于晚期患者，一般预后极差。