五、质量评定表(航运、水运、河流疏浚工程专用表格).doc

24益芦航运建设工程 标段隐蔽/分项工程报验单承 包 人： 监理处：工程项目： 编 号：监理处按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，必须附照片、录像等影像资料、分项工程质量检验评定表）承包人：负责人： 日期： 监理处审查意见：□ 同意进行下道工序（分项工程）施工；□ 同意隐蔽工程覆盖；□ 同意存在下列问题：监理专业工程师： 日期： 高级驻地监理工程师： 日期：业主审查：工作站： 日期： 质监部： 日期： 本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，工作站、监理、承包人各一份A5-130益芦航运建设工程 标段单元/分项工程质量检验评定表承 包 人： 监理处：单位工程： 分部工程： 分项工程 单元（部位）： 编 号： 本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。

项 目 质量情况 检验情况123主要项目 4123一般项目 4实 测 偏 差 值允许偏差项目 允许偏 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11允许偏差检验项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %超出偏差值 点，是否影响使用：质量自评：现场技术负责人：‘年 月 日承 包 人 质 量 自 评 等 级专职质量员意见：专职质量员：‘年 月 日监 理 处 核定质 量 等 级核定质量等级：监理工程师：年 月 日A5-230益芦航运建设工程 标段分项工程质量检验评定汇总表承 包 人： 监理处：单位工程： 分部工程： 分项工程： 项目检验意见允许偏差检验项目自评质量等级：施工现场技术负责人：年 月 日承包人自评质量等级专职质量员意见：专职质量员：年 月 日监理处核定质量等级核定质量等级：监理专业工程师：高级驻地监理工程师：年 月 日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。

A5-330益芦航运建设工程 标段分部工程质量检验评定表承 包 人： 监理处：单位工程： 分部工程： 序号 分项工程名称 质量评定等级 备注123456789101、分项工程共 项、其中优良 项，优良率 %2、主要分项工程共 项、其中优良 项，优良率 %承包人自评质量等级承包人项目技术负责人：年 月 日监理处核定质量等级 高级驻地监理工程师：年 月 日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份A5-430益芦航运建设工程 标段单位工程质量检验评定表承 包 人： 监理处：工程项目： 单位工程： 开工日期： 竣工日期： 结构型式： 分 项 工 程序号 分部工程名称 质量评定等级 个数 优良个数 优良率质量监督单位核定意见12345671、分部工程共 项，其中优良 项，优良率 %。

2、主要分部工程共 项、其中优良 项，优良率 %3、工程竣整体尺度满意□ 不满意□ 要求质量保证资料 应提交 项，实交 项其核定 项其中经核定符合要求 项 监理处核定质量等级 质量监督部门鉴定质量等级承包人自评质量等级高级驻地 质量监督人员项目经理承包人（公章）年 月 日承包人技术负责人监理处（公章）年 月 日质量监督（公章）年 月 日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份A5—5。