卡双平病例分享李勤海.ppt

吡格列酮二甲双胍片病例分享 2019-8-10病史介绍病史介绍1 循证证据循证证据2心得体会心得体会3主要内容病史介绍病史介绍 患者姓名：贺*￿￿性别：男￿￿￿年龄：53岁￿￿￿职业：企业管理人员￿￿主诉：发现血糖高10年，血糖控制不佳1周￿现病史：患者10年前体检时化验空腹血糖7-8mmol/L，当时无多尿、多饮、多食、消瘦等症状，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍”0.5g，一日三次口服降糖治疗，偶测空腹血糖7mmol/L左右，餐后10mmol/L左右间断服用上述药物未严格控制饮食，1周前社区体检查空腹血糖10mmol/L，为求诊治以“2型糖尿病”收住院 病史介绍病史介绍•既往史：有高血压病史16年，血压最高170/110mmHg，口服非洛地平缓释片5mg，qd，氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5mg，qd，血压控制可，余无特殊•个人史：吸烟30年，20支/日•婚育史：无特殊•家族史：父母已故，兄弟姐妹4人余均体检，否认糖尿病家族史身高175cm，体重80kg，血压112/64mmHg，体重指数26.1kg/m2，腹围96cm，双下肢无浮肿，胫前无色素沉着，双侧足背动脉搏动正常，双足针刺觉、压力觉、温度觉正常，踝反射正常。

体格检查体格检查•入院随机血糖14.1mmol/L，血酮0.2mmol/L•糖化血红蛋白8.4%馒头餐试验：•血脂：总胆固醇￿1.98￿↓mmol/L，甘油三酯￿1.09￿mmol/L，高密度脂蛋白￿0.86￿mmol/L，低密度脂蛋白￿0.86￿↓mmol/L•肾功：肌酐81umol/L，估算肾小球滤过滤93ml/min/1.73m2￿辅助检查辅助检查空腹空腹1h2h3h血糖mmol/L9.4110.3414.198.51C肽ng/ml3.195.026.815.44\•尿常规：葡萄糖-，蛋白-尿微量白蛋白49.1↑mg/L(0-20)•心电图：窦性心律•眼底：双眼未见明显异常•ABI：双下肢血管踝肱指数正常•颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块形成•头颅CT：平扫未见异常辅助检查辅助检查￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1.2型糖尿病2.高血压病3级很高危3.颈动脉粥样硬化诊断诊断1.￿病程长10年，糖化血红蛋白8.4%，为早发糖尿病，需严格控制血糖2.￿体型肥胖，合并高血压、高胰岛素血症，存在胰岛素抵抗3.￿典型代谢综合征，吸烟史、尿微量白蛋白升高，颈动脉斑块形成，心血管死亡风险高病情评估病情评估治疗方案治疗方案循证证据循证证据母义明,纪立农,宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识[J]. 中国糖尿病杂志,2017,22(8):673-681. TZD和双胍改善胰岛素抵抗：机制互补 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类二甲双胍二甲双胍脂肪脂肪肝脏肝脏肌肉肌肉直接激活直接激活PPARγ改变基因表达改变基因表达/转录转录直接激活直接激活PPARγ脂肪分解脂肪分解游离脂肪酸游离脂肪酸TNF-α瘦素瘦素脂联素脂联素肝脏肝脏肌肉肌肉糖异生糖异生葡萄糖摄取葡萄糖摄取激活激活PPARγ激活激活AMPK 激活激活AMPK增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性脂肪肝脂肪肝肝脏胰岛素敏感性肝脏胰岛素敏感性 脂肪酸氧化脂肪酸氧化VLDL合成合成 ACC活化活化 SREPB-1表达表达 脂肪生成酶脂肪生成酶基因表达基因表达TZDTZD可覆盖更多靶器官可覆盖更多靶器官葡葡萄萄糖糖输输注注速速率率(umol/[min kg])一一组纳入入271名研究名研究对象的随机、象的随机、对照照临床研究，吡格列床研究，吡格列酮、二甲、二甲双胍、吡格列双胍、吡格列酮+二甲双胍，三二甲双胍，三组治治疗15月后月后测定胰定胰岛素敏感性素敏感性二甲双胍+吡格列酮：1+1>2Metabolism 2009 Aug;58(8):1059-66吡格列酮联合二甲双胍比其他常用联合方案全因死亡、MACE、心梗及卒中风险更低DeathMACE心梗卒中全因死亡率卒中MET+吡格列酮MET+罗格列酮MET+磺脲磺脲￿￿￿￿￿￿￿￿￿MET+胰岛素MET+吡格列酮MET+罗格列酮MET+磺脲磺脲￿￿￿￿￿￿￿￿￿MET+胰岛素MET+吡格列酮MET+罗格列酮MET+磺脲磺脲￿￿￿￿￿￿￿￿￿MET+胰岛素MET+吡格列酮MET+罗格列酮MET+磺脲磺脲￿￿￿￿￿￿￿￿￿MET+胰岛素Morgan￿CL,￿et￿al.￿J￿Clin￿Endocrin￿Metab.￿2012;￿97(12):4605-4612MACEMI：心肌梗死MACE：主要心血管不良事件MI卒中PROactive研究：吡格列酮显著降低大血管事件风险Erdmann, et al.Vasc Health and Risk Mgt, 2007,3(4):355-370.p = 0.0085p = 0.045p = 0.034**吡格列酮/二甲双胍作用：疗效更持久J. Chalmers Curr Med res Opin 2007; 23(8)与瑞格列奈、格列齐特相比，吡格列酮与二甲双胍联合更有利于血糖的长期控制第1年第2年第3年二甲双胍＋吡格列酮二甲双胍＋瑞格列奈二甲双胍＋格列齐特N＝23N＝39N＝76鱼和熊掌不可兼得？用药方案复杂程度患者依从性影响糖尿病患者药物治疗依从性相关因素Logistic回归分析,《医师》2016年4月￿￿￿￿￿￿￿多数患者需要两种及两种以上降糖药物治疗，患者降糖药物种类越多，每日服药次数越多，就会形成一种心理上和经济上的负担，造成拒服或漏服导致依从性下降。

FDC（复方制剂）是优选的简化治疗方案，有利于提高依从性协同效应 机制互补服用方便减少药片数量节约成本不良反应少FDCFDC的优势的优势诊疗经过诊疗经过日期空腹早餐后午餐后晚餐后治疗方案第2天9.214.1914.713.7二甲双胍0.5gtid第3天9.412.512.811.6吡格列酮二甲双胍1片 bid第4天8.510.69.811.4吡格列酮二甲双胍1片 bid第5天7.39.48.58.1吡格列酮二甲双胍1片 bid第8天出院6.99.78.59.3吡格列酮二甲双胍1片 tid3月后我院门诊复查糖化血红蛋白6.3%自测空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖6-8mmol/L之间无低血糖发生，体重减轻3kg出院后随访后期随访结果后期随访结果后期随访结果后期随访结果1.安全有效降糖，疗效持久，以患者为中心的个体化治疗策略￿￿￿￿2.改善胰岛素抵抗，实现心血管获益￿￿￿￿3.无漏服，患者满意，治疗依从性提高￿￿￿￿4.无低血糖、体重增加等不良反应，安全性高￿￿￿￿心得体会心得体会THANKS。