2016-中国pci冠脉介入指南专业解读.ppt.pptx

2016中国PCI指南解读,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号： 437720.022，有效期至2017年6月7日,2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布,执笔者：韩雅玲 院士 发起单位：心血管病学分会介入心脏病学组 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统 血运重建策略选择 PCI术中操作和主要并发症防治措施 PCI围术期抗栓治疗 其他围术期药物治疗及术后管理,新指南推荐优化了早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,危险评分系统更新特点及原因,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,中国研究：无保护LM-PCI患者， SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值,SYNTAX II与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 (AUC),单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAX II评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。

1-特异性,敏感性,基线SYNTAX评分,基线SYNTAX II评分,0.694,0.591,Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1128–37,SS-II 较SS更好预测LM-PCI的远期死亡 (c-统计：SS=0.591 vs SS-II=0.694，P0.0001) 多变量分析，SS-II是LM-PCI远期死亡的强独立预测因子 [HR: 1.76 (1.10-2.82), P=0.02],P0.0001,LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗,另一项中国研究：无保护LM-PCI患者 NERS II 预测不良心脏事件发生率优于SYNTAX,NERS、NERS II、SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积（AUC）,NERS II ≥ 19 是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子 MACE [ HR: 3.27 (1.86-5.23), P≤0.001 ]；支架血栓 [ OR: 22.15 (12.47-57.92), P≤0.001 ],真阳性率（敏感性）,假阳性率（1-特异性）,1年MACE,前瞻性、多中心注册研究，入选1,463例无保护左主干植入DES的患者，评估NERS II评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比对1年主要不良心脏事件的预测能力。

主要终点：术后1年MACE，包括心肌梗死、心源性死亡和靶血管血运重建Shao-Liang Chen, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:1233–41,LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗,,新指南的重要更新,概述：优化了早期危险评分系统 血运重建策略选择 PCI术中操作和主要并发症防治措施 PCI围术期抗栓治疗 其他围术期药物治疗及术后管理,SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预a 冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8； SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,,,PCI推荐级别升高,心血管病学分会介入心脏病学组等。

中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性， 推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐,eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,,细化紧急冠脉造影人群， 推荐级别升高,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）,极高危,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI,高危,建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI,中危,建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI,低危,考虑转运行PCI或药物保守治疗,心血管病学分会介入心脏病学组等。

中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,2015 ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略,诊断NSTE-ACS,PCI中心,非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,24小时内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,紧急介入 （2h）,早期介入 （24h),介入 （72h),先行非侵入性检查，再决定是否侵入检查,ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315,STEMI：直接PCI是首选,减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,基于我国国情， 无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓,如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A ）,对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。

STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：溶栓后PCI的推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,心血管病学分会介入心脏病学组等中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI 显著降低30天再发心梗和再发缺血,7项STEMI溶栓成功后早期PCI vs 标准治疗 (仅溶栓失败者行挽救性PCI) 研究，n=2,961,30天再梗,,45%,OR 0.55, P=0.003,30天再发缺血,,75%,OR 0.25, P0.001,Borgia F, et al. European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169,中国研究：与延迟的直接PCI相比， STEMI患者溶栓后早期PCI能够获得更好的心肌再灌注,到达导管室时 梗死相关动脉开放的患者比例,PCI术后TIMI帧数,TIMI帧数：冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数，数值越小提示心肌再灌注越好,随机研究，入选197例未能及时行直接PCI的STEMI患者，随机给予溶栓后早期PCI（n=100）或延迟的直接PCI（n=97）。

主要终点：冠脉造影参数，包括TIMI血流分级、TIMI帧数和心肌灰度分级（MBG）Ya-Ling Han,et al. Cardiovascular Therapeutics. 2013;31:285–29,STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改善预后,多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常的复合终点 死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常,挽救性PCI vs 再溶栓的主要终点事件：调整后HR 0.43（0.26-0.72），P=0.001 挽救性PCI vs 传统治疗的主要终点事件：调整后HR 0.47（0.28-0.79），P=0.004,Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68.,多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉,新推荐,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,心血管病学分会介入心脏病学组等。

中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,2015荟萃分析：合并多支病变的STEMI患者 干预非梗死相关动脉显著获益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.202-0.661),OR: 0.336 (0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),发生率（%）,入选4项研究共775例患者，研究入选标准：1. 研究人群为STEMI患者；2. 研究为比较完全血运重建 vs 仅罪犯病变血运重建的随机试验 使用随机效果模型获得池事件率和95%置信区间使用Cochran Q统计检测异质性，P0.1提示存在异质性Sarathy K, et al. Heart, Lung and Circulation (2015) 24, 327–334,RA：顽固性心绞痛；IRA：非梗死相关动脉：MI：心肌梗死,2015美国STEMI-PPCI指南：STEMI合并多支病变、血液动力学稳定者，可考虑干预非梗死相关动脉,Class IIb PCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure. (Level of Evidence: B-R) IIb类推荐： STEMI合并多支血管病变，且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死相关动脉行PCI，可与直接PCI同时或择期（证据水平：B-R）,Levine GN, et al。