ECS急性心衰治疗指南要点.ppt

LOGO2012ESC急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南内容v1.急性心力衰竭的定义及原因急性心力衰竭的定义及原因v2.急性心力衰竭的临床表现急性心力衰竭的临床表现v3.急性心力衰竭的急性心力衰竭的诊断v4.急性心力衰竭的心力衰竭的评估及分级v5.急性心力衰竭的急性心力衰竭的治疗Company Logo定义v AHFAHF：指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作§AHF是以前诊断为心衰（HF-REF或HF-PEF）的患者病情恶化所致，也可能是心衰的首次表现（新发心衰） §心功能异常：收缩功能异常、舒张功能异常、心律失常或心脏前负荷和后负荷失调§急性程度可能不同，很多患者诉症状加重（即气促或水肿加重）已几天甚或几周，而其它患者可在几小时或几分钟内发生心衰（即与AMI相关的心衰） §患者可表现为从威胁生命的肺水肿或心源性休克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化等不同的病情谱 Company Logo原因 HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF） v通常导致迅速恶化的事件通常导致迅速恶化的事件 §快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 §急性冠脉综合征（ACS）§ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗 §急性肺栓塞 §高血压危象 §心包填塞 §主动脉夹层 §手术和围术期问题 §围产期心肌病 Company Logo原因v通常导致不太迅速恶化的事件通常导致不太迅速恶化的事件 §感染（包括感染性心内膜炎） §慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 §贫血 §肾功能不全 §不依从饮食/药物治疗 §医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 §不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 §未控制的高血压 §甲状腺功能减退或亢进 §酒精和药物滥用 Company Logo临床表现v急性失代偿的心衰（首发或急性失代偿的心衰（首发或CHFCHF急性失代偿）急性失代偿）§有AHF的症状和体征，病情较轻，没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。

v高血压性急性心力衰竭高血压性急性心力衰竭§有心衰的症状和体征，伴血压升高和相对较好的左室功能，X线－急性肺水肿的征象 v肺水肿（胸片证实）肺水肿（胸片证实）§伴严重呼吸困难，肺部啰音和端坐呼吸给予氧疗前，血氧饱和度通常＜90％v心源性休克心源性休克§是指纠正前负荷后，心力衰竭导致组织低灌注的临床综合征Company Logo临床表现§心源性休克的特征：•血压下降（SBP＜90mmHg或MBP下降＞ 30mmHg和（或）•少尿（＜0．5ml/（kg·h））•脉率＞60bpm•伴或不伴器官淤血的表现v高心排性心衰高心排性心衰§高心输出量，通常伴有心率增快（由心律失常、甲状腺毒症、贫血、Paget‘s病、医源性或其他机制引起），四肢温暖，肺淤血，感染性休克时还可能出现低血压v右心衰右心衰§低心排出量，伴颈静脉压升高，肝大和低血压Company Logo诊断病史临床症状体征及实验室检查Company Logo诊断v胸部胸部X X线和影像技术线和影像技术 §评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血§诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性§鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染§肺部CT同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。

§CT或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断 Company Logo诊断v心电图（心电图（ECGECG）） §在急性心力衰竭中普通心电图是异常的§心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态§心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病§12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常Company Logo诊断v血细胞计数：必须血细胞计数：必须 v血小板计数：必须血小板计数：必须vINRINR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须vC-C-反应蛋白：必须反应蛋白：必须vD-D-二二聚聚体体：：必必须须（（假假如如C-C-反反应应蛋蛋白白升升高高或或长长期期住住院院的的患患者可出现假阳性）者可出现假阳性）v尿素氮和电解质：（尿素氮和电解质：（Na+,KNa+,K+ +，尿素氮，肌酐）必须，尿素氮，肌酐）必须v血糖：必须血糖：必须vCK-MBCK-MB，肌钙蛋白，肌钙蛋白I/I/肌钙蛋白肌钙蛋白T T：必须：必须v动脉血气分析动脉血气分析: :严重心衰或糖尿病患者严重心衰或糖尿病患者v转氨酶转氨酶: :可考虑可考虑v尿液分析尿液分析: :可考虑可考虑v血浆血浆BNPBNP或或N N末端末端BNP:BNP:可考虑可考虑Company Logo诊断v心脏超声心脏超声 §对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具§多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变§评估心输出量§评估肺动脉压和测量左室前负荷§在急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效Company Logo评估v初始评估初始评估§患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因(即慢性肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？ §如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠正（即心律失常或ACS）吗？ § 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？ Company Logo分级KillipKillip法分级法分级法分级法分级Company Logo分级ForresterForrester法分级法分级法分级法分级Company Logo分级临床程度分级Company Logo治疗目标v立即立即目标目标§治疗症状 §恢复氧合作用 §改善血流动力学和器官灌注 §限制心脏和肾脏损害 §预防血栓栓塞 §缩短ICU滞留时间 v中间期目标中间期目标§稳定患者并优化治疗策略 §启动并上调改变疾病的药物治疗 §对适宜的患者考虑装置治疗 §鉴别病因和相关的合并症 Company Logo治疗目标v出院前和长期管理出院前和长期管理 §计划随访策略 §编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整 §计划上调/优化改变疾病药物的剂量 §确保评估适宜的装置治疗§预防早期再入院 §改善症状、生活质量和生存率 Company Logo治疗急性心衰处理流程Company Logo药物治疗v急性处理急性处理§氧气:可给氧治疗低氧血症(SpO2<90％)，低氧与短期死亡率风险增高相关。

对非低氧血症的患者，不应常规给氧，因为它可引起血管收缩并降低心输出量 §利尿剂：大多数因肺水肿引起呼吸困难的患者，经静注利尿剂，由于其即刻的静脉扩张作用和随后的液体消除，可迅速缓解症状§鸦片制剂：如吗啡对某些急性肺水肿的患者可能是有用的，因为其可减轻焦虑和缓解与呼吸困难相关的痛苦鸦片制剂还被认为是血管扩张剂，可降低前负荷，还可减少交感神经输出但鸦片制剂可引起恶心并降低呼吸频率，可能需要无创通气Company Logo药物治疗§血管扩张剂 :虽然血管扩张剂如硝酸甘油可降低前负荷和后负荷并增加搏出量，但没有坚实的证据表明其可缓解呼吸困难或改善其它的临床预后血管扩张剂可能最常用于高血压患者，但应避免用于收缩压<110 mmHg的患者收缩压的过度降低也应当避免，因为在AHF患者，低血压伴有更高的死亡率对有明显二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用§奈西利肽 ：一种主要作为血管扩张剂起作用的重组人BNP——最近表明，当加入常规治疗（主要为利尿剂）时，它可轻度而有统计意义地减轻呼吸困难 Company Logo药物治疗血管扩张剂剂 量主要副作用其 它硝酸甘油开始10–20 µg/min，增加到200 µg/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯开始1 mg/h，增加到10 mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠开始0.3 µg/kg/min，增加到5 µg/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a静推2 µg/kg+0.01 µg/kg/min输注低血压静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂 Company Logo药物治疗§正性肌力药：正性肌力药如多巴酚丁胺通常应保留用于心输出量严重降低以致于重要器官受损的患者。

这样的患者几乎总是低血压的（休克）正性肌力药引起窦性心动过速并可诱发心肌缺血和心律失常长期使用可增高死亡率必要时可用左西孟坦来对抗β-阻滞剂的作用，具有药理学的合理性§升压药：升压药：具有显著外周动脉血管收缩作用的药物如去甲肾上腺素有时用于显著低血压的重病患者用这类药目的在于升高血压并使心输出量从四肢重新分布到重要器官然而，这类药可增加左室后负荷，并有类似于正性肌力药那样的不良反应（去甲肾上腺素和肾上腺素是其中最常用的药，具有正性肌力活性） Company Logo药物治疗药物静脉推注输入速率多巴酚丁胺否2–20 µg/kg/min ( β+)多巴胺否<3µg/kg/min:肾作用( δ+)3–5 µg/kg/min;正性肌力作用( β+)>5 µg/kg/min: (β+), 升压作用( α+)米力农25–75 µg/kg持续10–20 min0.375–0.75 µg/kg/min依诺昔酮0.5–1.0 mg/kg 持续5–10min5–20 µg/kg/min左西孟坦a12 µg/kg 持续10 min (可选)b0.1 µg/kg/min,可增加到0.05 或0.2 µg/kg/min去甲肾上腺素否0.2–1.0 µg/kg/min肾上腺素复苏时可用1 mg i.v.每3-5min可重复用0.05–0.5 µg/kg/min用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物 Company Logo药物治疗v稳定后的治疗稳定后的治疗 §ACEI/ARB ：对EF降低还没用ACEI或ARB的患者，只要血压和肾功能允许，应尽快启动这种治疗。

在患者出院前，剂量尽可能上调，并计划在出院后完成剂量上调 急性心衰患者的治疗推荐 §β-阻滞剂 ：对EF降低还没有用β-阻滞剂的患者，在病情稳定后，如血压和心率允许，应尽快启动这种治疗在患者出院前剂量应尽可能上调，并计划出院后完成剂量上调已经显示，很多患者在一次失代偿发作过程中，β-阻滞剂治疗可以继续，并且在一次失代偿发作后出院前可安全启动Company Logo药物治疗§盐皮质激素受体拮抗剂（MRA——螺内酯）：对EF降低还没有用MRA的患者，如肾功能和血钾允许，应尽快启动这种治疗因为用于治疗心衰的MRA剂量对血压只有轻微影响，故在入院时即使血压相对较低的患者也可启动这种治疗在出院前，剂量应尽可能上调，并计划在出院后完成剂量上调§地高辛 ：对EF降低的患者，可用地高辛控制房颤时的心室率，尤其是在还不可能上调β-阻滞剂的剂量时对严重收缩性心衰患者，地高辛还可缓解症状并降低因心衰住院的风险v其它药物治疗 ：应当用肝素或其它抗凝药预防血栓栓：应当用肝素或其它抗凝药预防血栓栓塞，除非有禁忌症或不必要（如目前在用口服抗凝剂治塞，除非有禁忌症或不必要（如目前在用口服抗凝剂治疗）托伐普坦（一种血管加压素疗）。

托伐普坦（一种血管加压素V2受体拮抗剂）可用受体拮抗剂）可用于治疗顽固性低钠血症的患者（口渴和脱水是可识别的于治疗顽固性低钠血症的患者（口渴和脱水是可识别的不良反应）不良反应） Company Logo非药物/非装置治疗v通常要限制钠摄入通常要限制钠摄入<2 g/d，并限制液体摄入，并限制液体摄入<1.5-2.0 L/d（特别在低（特别在低钠血症患者），尤其是在心衰急性发作伴有容量负荷过重的初始处钠血症患者），尤其是在心衰急性发作伴有容量负荷过重的初始处理过程中，虽然没有坚实的证据支持这一实践理过程中，虽然没有坚实的证据支持这一实践 v通气通气§无创持续正压气道通气（CPAP）和无创正压通气（NIPPV），对急性肺水肿患者，可缓解呼吸困难和改善某些生理测量指标（如氧饱和度）然而，最近一项大型RCT显示，无创通气与标准治疗包括硝酸酯（90％的患者）和鸦片制剂（51％的患者）相比，既未降低死亡率也未降低气管内插管率217此结果与早先对几项小型研究的汇总分析所见相反对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的患者，无创呼吸可用作辅助治疗以缓解症状禁忌症包括低血压和呕吐无创呼吸可引起气胸和意识障碍。

§气管插管和有创通气的主要适应症是引起低氧血症、高碳酸血症和酸中毒的呼吸衰竭体力耗竭、意识障碍和不能维持或保护气道是考虑插管和通气的其它原因 Company Logo非药物/非装置治疗v主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）） §IABP常规的适应症是，在手术纠正特殊的急性机械问题（即室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在严重急性心肌炎的病程中、和对选择的急性心肌缺血和梗死患者，在经皮介入或外科血管重建术前、术中和术后支持循环对其它原因的心源性休克，IABP是否有益尚无良好的证据最近，球囊泵（和其它类型的短期、临时的循环支持）已被用于让患者过渡到植入心室辅助装置和心脏移植v心室辅助装置心室辅助装置§心室辅助装置和其它类型的MCS，对选择的患者，可被用作“过渡到决定（心脏移植）”或长期应用v超滤超滤 §单纯静脉超滤有时被用于除掉心衰患者的液体，但通常保留用于对利尿剂无效或抵抗的患者Company Logo治疗Company LogoCompany Logo。