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护理疑难病历讨论(七)深圳市第二人民医院COPD(慢性阻塞性肺病 )的高粘血症和低氧血症是引起脑梗塞的危险因 素 慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死以老年多见,多合并冠心病、高血 压、糖尿病等慢性疾病;起病急、病情重、预后差;临床表现不典型,易 误诊和漏诊当患者出现神经精神症状时要及时作血气分析、电解质 、头颅CT 或MRI ,尽早明确诊断,及时治疗,改善预后参考文献： 吴昊; 房国强; COPD并小面积脑梗塞2例 临床肺科杂志，Journal of ClinicalPulmonary Medicine 2005年 03期 冯可青；慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死20 例诊治体会 中国实用神经疾病杂志 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Nov12006 ,Vol19 No1 62006 年11 月第9 卷第 6 期 • 原因可能有: •(1) 慢性呼吸衰竭者多为老年人常合并高血压、糖尿病、脑动脉硬化, 以上均为脑梗死的危险因素•(2) 慢性呼吸衰竭患者长期处于慢性缺氧状态,低氧血症使促红细胞生 成素生成并释放增加,后者促使干细胞分化为原红细胞,导致血中红细 胞增加,从而使血液黏滞性增加,血流缓慢。

同时,因缺氧和酸中毒造成 血管内皮细胞功能和形态异常,使血小板聚集率增加,形成脑动脉和其 主要分支的血栓性闭塞是缺血性脑血管病发生的重要因素•(3) 慢性呼吸衰竭合并肺心病心功能不全,循环障碍血流减慢亦为脑梗 死易发因素•(4) 慢性呼吸衰竭急性加重期由于感染发热、多汗,加上应用利尿剂及 脱水剂更使血液浓缩、血黏度增高而发生脑梗死病历七）讨论•1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞病人的护理诊断及护理措 施进行完善•2、患者出现吞咽困难，咽反射减弱，如何对吞咽功能进行恢复锻炼 ？如何防止呛咳引起的吸入性肺炎而加重肺部感染？•3、针对Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治疗？•4、患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，因此要注意哪些护理问 题？问题一• 1、对老年患肺部感染，糖尿病并发脑梗塞 病人的护理诊断及护理措施进行完善护理诊断：•气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关(6月21号—7月2号)•清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、无效咳嗽有关(6月21号---7 月2号)•躯体活动障碍 与偏瘫有关(7月2号---7月17号)•吞咽障碍 (7月8号---7月17号)•营养失调：低于机体需要量(6月21号---7月17号)气体交换受损 资料：反复咳嗽、气喘40余年，10多天前咳嗽、气喘再发。

6月21日急诊 治疗气喘缓解，但仍气喘、双肺闻及散在干湿性罗音；夜间可平卧、 无哮鸣音护理措施： 1.保持环境安静、舒适空气新鲜适宜的温湿度 2.有利于呼吸的体位，采取半卧位或高半卧位 3.用药护理：抗炎、支气管扩张药（复方异丙托溴铵）糖皮质激素（布地 奈德)注意漱口主张:先使用支气管扩张药（复方异丙托溴铵)扩张支气管，半小时后再吸 入糖皮质激素（布地奈德）清理呼吸道无效 资料：6月21日查体咳嗽、痰白量不多、伴乏力、双肺闻及散在干湿性罗音护理措施:1、保持呼吸道通畅 （1）、保持充分水的摄入（没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达２０００ ～３０００ｍＬ） （2）、对于身体虚弱乏力者，定时协助翻身拍背；由外向内，由下向上轻拍背 部，促使痰液排出 （3）、指导有效咳嗽技巧，咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝 ，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，从而有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的 有效性 （4）、必要时给予吸痰躯体活动障碍资料：7月2日出现左侧肢体乏力；7月3号左侧肢体乏力加重，查体：左上肢 肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ-级，考虑脑卒中；至7月17日出院仍左上肢肌力Ⅰ级，左 下肢肌力Ⅱ 级。

7月3日颅脑CT示：右侧额颞部脑梗塞，两侧基底节区多发小腔梗 ，老年脑改变护理措施：（1）、生活护理 （2）、安全护理 （3）、早期康复护理 （4）、用药护理 （5）、心理护理营养失调 资料：今年3月血糖偏高，糖化血红蛋白：8.1% 提示血糖控制欠佳TP（总蛋 白）：55.3G/L ALB：28.1G/L提示营养状态差Ⅱ型呼吸衰竭患者常并 营养不良摄入热量不足 ，能量消耗增加，均使机 体处于负代谢出现低蛋白 血症，而营养不良会导致 呼吸肌做功无力,肺顺应性 下降,严重影响呼吸功能原因例数构成比(% )呼吸困难4892. 3氧疗影响3771. 1药物影响2853. 8体位姿势3567. 3活动受限2955. 8食物不合2344. 252例影响COPD患者进食原因统计 急性期慢性阻塞性肺病52例患者 短篇论著 营养支持的护理分析 临床和实验医学杂志 2006年6月 第5卷 第6期欧永芳 兰丽梅护理措施：1 评估病人营养失调的原因2 与营养师协作,应用人体测量法,评估病人营养不良的程度3 了解病人的饮食习惯,帮助病人、家属识别营养状态下降的有关因素,认识增加营养摄取是 机体代谢及治疗过程的需要,解释营养在治疗过程中的重要性。

4 营养师调配膳食,平衡各项营养成分,选择适合病人状况的饮食类别5 协助病人进食进食时间、种类尽量符合病人的饮食习惯 （1）、创造良好的进食情境:包括情绪、环境、舒适等呼吸道分泌物多者,餐前先清理呼吸 道,避免进餐中间和餐后30 min 内吸痰,防止情绪及局部刺激致呕吐,甚至返流窒息 （2）、病人取坐位或半坐位,对意识清楚的病人,先闻后喂,以刺激食欲,帮助消化 （3）、进餐速度适中,以不引起疲劳为度 （4）、进餐前后保持良好的口腔卫生,口腔护理每日1 次～2 次 （5）、指导家属学会消毒处理餐具6 监测进餐前后有无胃部饱满、腹胀,有无腹泻、便秘;测量进出液量并记录,为调节水电解质 提供参考7 病人出院前,将饮食处方教给家属,并指导饮食调配与制作方法,必要者提供便携成品问题二• 2、患者出现吞咽困难，咽反射减弱，如何对吞咽 功能进行恢复锻炼？如何防止呛咳引起的吸入性 肺炎而加重肺部感染？问题三• 3、针对Ⅱ型呼吸衰竭的病人，如何有效的 吸氧治疗？慢性呼吸衰竭患者必须控制性氧疗, 流量控制在1～ 3 L /m in 以内, 因为 此类患者长期二氧化碳潴留, 呼吸中枢的兴奋性降低, 呼吸主要靠缺氧对颈动脉 窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持,此时给高浓度氧使PaO 2 迅速升高 超过8. 0 kPa (60mmHg) 时, 自主呼吸将受到抑制。

1 氧疗的方法 a.鼻导管给氧 b鼻塞法给氧 2 给氧的浓度 低浓度(24%～ 35% ) 给氧 3 湿化液的选择 湿化抑菌液的效果优于蒸馏水 (利用硫酸铜溶液的抑菌作用, 将0. 1% 的硫酸铜溶液用于湿化氧气, 更换1 次/3 d, 代替更换1 次/d的蒸馏水) 4 氧疗的观察及护理 a.氧疗前应做好解释工作b.保持吸氧管及呼吸道通畅c.给予持续吸氧 对慢性呼衰患者至少要给予吸氧1 周以上• Ⅱ型呼吸衰竭患者经口途径给氧方法探讨 摘自：罗解萍 护士进修杂志2010 年2 月第25 卷第4 期 探讨结论： （1）、短期加大氧流量给氧较之传统的持续低流量给氧有明显的优势 （2）、张口呼吸患者采用经口途径给氧方法是可行的COPD 急性发 作合并Ⅱ型呼吸衰竭患者大多为张口呼吸,鼻腔基本上失去了正常的 通气功能,成为一个无效的死腔,空气和氧气大部分只能通过口腔吸入 患者肺内加大流量经鼻吸氧,SPO2 上升缓慢,到20～30 min 时不 再上升,而改为经口后SPO2 明显上升,并达到理想水平以上,心率也 明显减慢经口途径吸氧方法简便,无需特殊材料,只要把原先经鼻给 氧的双腔鼻导管置于口腔,不用胶布固定,皮圈套在头上即可,病人感 觉舒适。

慢性呼吸衰竭吸氧不当行为病例绍1.患者王某，男，72岁，1989年1月10日入院诊断：肺气肿、肺原 性心脏病、肺气肿神志清，2月10日血气报告PaCO276mmHg， PaO260mmHg，当晚陪护发现病人气促，加大氧流量次日早上，患 者神志不清，烦躁，球结膜充血、水肿、血气报告PaCO284mmHg， PaO266.8mmHg，即调整氧流量，应用呼吸兴奋剂，激素等处理，2 月12日上午患者神志较清，球结膜充血、水肿消失2.患者，男，70岁，1990年6月2日入院诊断：肺气肿、肺原性心脏 病、呼吸衰竭神志清，呼吸急促，给抗炎，吸氧流量为2L/min6 月11日13时30分血气报告PaCO260.8mmHg， PaO244.08mmHg， 当日18时患者诉气急、胸闷，于是其女儿私调氧流量至5L/min，次日 7时45分护士查房发现病人处于嗜睡状态，即调氧流量为2L/min，当 时血气报告PaCO278.2mmHg， PaO269.16mmHg，给5%葡萄糖注 射液加可拉明30mg，洛贝林9mg静脉输入，数小时后患者神志转清问题四 • 4、患者反复主诉双下肢疼痛，按揉后好转，因此 要注意哪些护理问题？• 下肢深静脉血栓是脑梗死患者的主要并发症之一,主要形成原因是长 期卧床及活动减少,多发生在发病的1 ,2 周内，当血栓只发生于小腿深 静脉时（周围型），症状不明显，表现为轻微小腿胀痛、腓肠肌轻压 痛、局部沉重感，因此易被忽视. 深静脉血栓形成早期应绝对卧床休息,限制患侧肢体活动,严禁按摩 揉搓患肢,避免血栓脱落造成肺栓塞。

医护人员应该了解本病的相关知 识，提高对此病的警觉性其他双下肢疼痛可能性研究：• 中国辐射防护研究院附属医院曾收治1例大叶性肺炎的患 者,输注左氧氟沙星后出现双下肢疼痛的不良反应 • 脑卒中后常出现偏瘫侧的肩和手部疼痛 ,而下肢疼痛则较 少见国际疼痛学会将偏瘫肩 -手综合征的疼痛症状归属 于复杂性局部疼痛综合征 (ｃｏｍｐｌｅｘｒｅｇｉｏｎ ａｌｐａｉｎｓｙｎｄｒｏｍｅ ,ＣＲＰＳ) [1] 目前尚 没有偏瘫后下肢出现ＣＲＰＳ或顽固性髋、膝关节疼痛的 报道近 5年来我们共发现了 3例 ,现报告如下自 1996 年 10月至 2 0 0 1年 9月 ,我科共收治脑卒中病人 72 5例 , 有 3例出现顽固性、严重的下肢髋膝疼痛 ,发生率4.14‰ 参考文献:尤黎明 吴瑛 内科护理学 第四版 人民卫生出版社吴昊 房国强 COPD并小面积脑梗塞2例 临床肺科杂志，Journal of ClinicalPulmonary Medicine 2005年 03期 冯可青 慢性呼吸衰竭并发急性脑梗死20 例诊治体会 中国实用神经疾病杂志 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Nov12006 ,Vol19 No1 62006 年11 月第9 卷第 6 期 王秋莲 刘素梅 陈丽萍 4 例营养失调:低于机体需要量危重病人的饮食护理 山西护理杂志1998年4 月第12 卷第2 期 SHANXI NURSINGJOURNAL April ,1998 Vol. 12 No. 2陈雯 Ⅱ型呼吸衰竭2 种给氧方法疗效对比观察 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT2009 NO.27欧永芳 兰丽梅急性期慢性阻塞性肺病52例患者营养支持的护理分析 临床和实验医学杂志 2006年 6月 第5卷 第6期孙玉芳 郭向东慢性呼吸衰竭病人的吸氧护理 包头医学2009 年第33 卷第1 期马春苏 慢性呼吸衰竭的氧疗护理进展 第4 期华夏 医 学第22 卷聂秀红 慢性阻塞性肺疾病的营养问题 中国康复理论与实践2009 年5 月第15 卷第5 期Chin J Rehabil Theory Pract , May 2009 ,Vol 。