（完整版）常用心脏病人术前风险评估表.docx

一、临床多因素分析法来评估（一） 年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70 岁以上比年轻人高 10 倍；>80 岁均属高危麻醉；（二） 1996 年 ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为： 高度危险因素：1）不稳固冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率 20～30％）；不稳固心绞痛 （围术期心梗率 28％）；如发生再次心梗死亡率可高达 30％； 2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿， EF<35%；3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率；对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情形改善后再行择期手术；中度危险因素：1）稳固性心绞痛2）陈旧性心梗史，或只有病理性 Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素把握的糖尿病低度危险因素：1 ） 75 岁以下的老人；2）心电图反常：左室肥厚；左束支传导阻滞； ST-T 反常；非窦性节律 〔 房颤），但心功能良好 〔EF>50%〕.3）肺功能中度低下；4）脑血管意外史；5）尚未把握好的高血压；对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大削减围术期并发症，二、代谢当量（ Metabolic Equivalent ， MET）评估（体能状态）通过病人活动情形，对低氧的耐受才能，来衡量病人的心功能；1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（ 3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛―― 属于高危病人；4～7MET: 能上三层楼，平地走 6Km/h―― 可耐受中等手术 ；. 7MET： 能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球―― 可胜任大手术；三、呼吸功能与麻醉危险性评估1 ）可耐受胸腹大手术的呼吸参数： 〔 是估量值 50％的三大，一小）：一大 . 最大通气量 〔MVV〕 > 估量值的 50％二大 .. 一秒率时间肺活量（ FEV1〕 >估量值的 50％三大 .. 肺活量 〔VC〕 > 估量值的 50％一小 . 残气量 / 肺总量（残气率） < 50%血气 .. PaO2 >70mmHg， PaCO2 <50mmHg .2〕 不宜行择期手术的参数： （需先内科治疗，改善呼吸功能） 最大通气量 / 推测值 < 50 ％.肺活量 〔VC〕 <2L；.残气量 / 肺总量（残气率） >60% ；..FEV1.o% <50%PaO 2 <70mmHg ， PaCo2 >60mmHg；此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的预备；四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 体力活动完全不受限；无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常Ⅱ级 日常体力活动轻度受限；可显现 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差；处理恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 体力活动显著受限；轻度活动即显现临床症状，必需静坐或卧床休息心功能不全；麻醉前预备充分，麻醉中防止任何心脏负担增加Ⅳ级 静坐或卧床时即可显现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何略微活动都可使症状加重心功能衰竭；麻醉耐受力极差，择期手术必需推迟五、 Goldman 心脏风险指数评分项 目 内 容 记 分病史心肌梗死 <6 个月10年龄>70 岁5体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7连续室性早搏 >5 次/min7一般内科情形差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L,3BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L, SGOT上升，慢性肝病及非心脏缘由卧床胸腹腔或主动脉3手术急诊手术4总 计 53手术时间和血流淌力学不稳固的病人更危险；Goldman计分共分 5 级，1 级： 0～5 分，死亡率为 0.2%2 级： 6～12 分，死亡率为 2%，3 级： 13～ 25 分，死亡率为 2%，4 级： 26 分，死亡率为 >56%,3级和 4 级的手术危险性较大，5 级：大于 26 分， 5 级病人只宜施行急救手术；心功能分级与 Goldman 心脏风险指数心功能分级 Goldman评分Ⅰ 0~5Ⅱ 6~12Ⅲ 13~25Ⅳ ≥ 26六、围术期心血管风险的临床推测指标高危 不稳固型冠状动脉综合征：急性（ 7 天）或近期（ 1（围术期心脏大事发生率 月）心肌梗死，不稳固型或严肃心绞痛10%~15%， 其 中 心 源 性 死 失代偿性心力衰竭严肃心律失常：亡>5%）中危（围术期心脏大事发生率3%~10%，其中心源性死亡<5%）低危（围术期心脏大事发生率重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能把握的室上性心律失常严肃的瓣膜病轻中度心绞痛（加拿大分级 1~2） 心肌梗死病史或 Q波反常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰岛素依靠型）慢性肾功能不全高龄ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、 ST- T 反常<3%，其中心源性死亡 <1%）非窦性心律（房颤）心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯）脑血管意外史未把握的高血压七、手术风险分级（ Surgical Risks ）风险分级 手术种类心脏不良大事发生率高风险手术急症大手术>5%主动脉及大血管手术外周血管手术超过 3 小时的长时间手术有大量液体或（和）血液丢失的手术中度风险手术头颈部手术< 5%颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术低风险手术内窥镜手术< 1%表浅手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电休克治疗八、准备可以手术的 8 个步骤九、 2002 年 ACC/AHA围术期心血管危险性估量高危（心源性死亡 >5%）（1）、不稳固型冠状动脉综合征（ Unstable coronary syndromes ）：急性（ 7 天）或近期（ 1 月）心肌梗死，不稳固型或严肃心绞痛；（2）、明显心律失常 〔 Significant arrhythmias〕 ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常；心室率不能把握的室上性心律失常；（3）、严肃瓣膜疾病（ Severe valvular disease ）（4）、失代偿心力衰竭（ Decompensated CHF）中危（心源性死亡 <5%）（1）、轻度心绞痛（ Mild angina pectoris ）（加拿大 CCS分级 1～2 级）；（2）、心肌梗死病史（ Prior MI ）或 Q波反常；（3）、代偿性心力衰竭（ Compensated CHF）或有心衰病史；（4）、糖尿病 Diabetes mellitus （胰岛素依靠型）；（5）、肾功能不全 〔Renal functional insufficiency〕 ；低危（心源性死亡 <1%）（1）、高龄（ Advanced age ） 〔> 70 岁〕 ；（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T 反常；（3）、非窦性心律（ Non-sinus rhythm ）（房颤）；（4）、心脏功能差（ low functional capacity ）；（5）、脑血管意外史（ H/o CVA） ；（6）、不能把握的高血压（ Uncontrolled HTN ） ；十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危 中危 低危不稳固性冠脉综合征 稳固性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（ <1 周）或近期（ <1月）心肌梗死超过一个月的心肌梗死 左束枝传导阻滞失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史非特异性的 S-T 段转变有临床意义的心律失常 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有 CAD 倾向者严肃瓣膜疾病慢性肾功能不全（血 Cr>200 ol/L〕十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险程度 临床特点分级情 况 高 危中 危心脏功能好 心脏功能差低 危心脏功能好 心脏功能差高危 〔 心脏大事发生率 5%〕. 急诊大手术 , 特殊老年人. 主动脉、大血管及外周血管手术. 伴 有 大 量 失 血 和液体丢失的手术取消或延缓手术进一步检查进一步检查 进一步检查不需检查可手术中 危 〔 心 脏 大事 发生率<5%〕取消或延缓手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术.. 胸腹腔内手术.. 颈动脉内膜剥脱术.. 头颈手术.. 骨科手术.. 前列腺手术低 危 〔 心 脏 大事 发生率<1%〕内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术十三、围手术期心脏逐步评估法（基于 2007ACC指南）第一步 判定非心脏手术的紧急性； 紧急手术马上送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（ IC ）；择期手术的术后危险分层常在患者复原健康后进行，以防止失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 ； 其次步 患者有无活动性心脏病； 假如有不稳固心绞痛、失代偿心衰、严肃心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心 脏疾病得到确诊和合适的治疗（ IB ） ；许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案；对方案手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的第三步 患者进行的是低风险手术吗 ？假如是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、 白内障手术、 乳腺手术、 无需卧床的手术等）可按方案手术（ IB ）；即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到 1％ ；第四步 患者功能状态好否？有无症状？ 功能状态可用代谢当量（ METs）来判定；一名 40 岁、体重 70 公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/Kg.min ，即为 1MET；优秀（ >10），良好（ 7～ 10），中等（ 4～ 7），差（ <4）；假如患者 METs>=4，且无症状，可按方案手术（ IB ）；第五步 假如患者功能状态差，有症状或不清楚； 可依据是否存在临床危险因素准备需否进一步评估；无临床危险因素，可按计划手术（ IB ）；假如有 1～2 个临床危险因素或有 3 个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率 1％～ 5%。