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临床执业助理医师资格考试实践技能?课件及同步视频下载【体格检查】体格检查是检查者用自己的感官或借助简单工具〔如听诊器、叩诊锤等〕检查人体状况的方法　　1.体格检查的意义　体格检查的异常发现可以作为疾病诊断、鉴别诊断或并发症诊断的线索和依据，还可作为评价治疗效果的依据，并借以发现治疗过程中可能出现的副作用体格检查的根本方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊　　2.体格检查的根本要求　　〔1〕检查者仪表要端庄，举止要大方，态度要和蔼，要具有高度的责任感和良好的医德修养　　〔2〕体格检查时手法要轻柔、精确、标准、全面而有重点如被检查者卧位，检查者应站于被检查者右侧，一般以右手进行检查　　〔3〕体格检查的房间要有充足的光线、适宜的室温和安静的环境被检查者要有舒适的体位，如坐位或卧位检查时依次暴露各个被检查部位，力求系统，全面而突出重点，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查，将局部检查结合到全身检查中　　〔4〕体格检查要按一定的顺序进行通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、外生殖器、肛门和神经系统等，防止不必要的重复和遗漏　　〔5〕检查过程中应关心、体贴被检查者检查时可适当和被检查者说话，关心其病情，对被检查者给予良好配合表示谢意等。

这样不但可去除被检查者的紧张情绪，而且还可建立良好的医患关系　　一、根本检查方法　　〔一〕视诊　　视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等某些特殊部位需借助仪器设备观察，如耳镜、眼底镜和内镜等　　视诊简单易行，能反复和持续进行，可以前后比拟和动态观察视诊时考前须知：　　1.视诊最好在间接日光下进行，亦可借助灯光但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线下进行　　2.环境应当温暖，体位和裸露局部应当根据视诊的部位决定并根据需要做一些动作以配合检查　　3.视诊应当全面系统，以免遗漏体征，并作两侧比照视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要，有的放矢、有重点地进行　　4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为根底，否那么会出现视而不见的情况疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象　　5.在进行全面系统体格检查时，身体各局部视、触、叩、听一般应结合进行　　〔二〕触诊　　触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各局部进行检查的一种方法，其中以腹部触诊最为重要。

触诊可以发现视诊未能发现的体征，也能证实视诊所见，还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感，因此多用这两个部位进行触诊　　1.触诊的方法　根据触诊时手施加压力大小不同，可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法临床上应根据需要选择适当的触诊法　　1〕感觉触诊法　检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位，依靠手掌的感觉来判断局部的震动如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等　　2〕浅部触诊法　检查者用一手轻轻放在被检的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和地进行滑动触摸检查每个区域后，检查者的手应提起并离开检查部位，不能在被检者体表上移动到另一检查区域浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等　　3〕深部触诊法　常用于腹部检查检查者用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：　　〔1〕深部滑行触诊法　嘱被检查者张口平静呼吸，或与被检查者谈话以转移其注意力，使腹肌尽量松弛检查者以并拢的示指、中指、环指指端逐渐压向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。

如为肠管或索条状包块，那么沿与长轴相垂直方向滑动触诊这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查　　〔2〕双手触诊法　右手置于被检查部位，而左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样除可起固定作用外，还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查　　〔3〕深压触诊法　以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压，用以探测腹腔深部病变，以确定有无压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等在检查反跳痛时，即在深压的根底上迅速将手松开，并询问被检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情　　〔4〕冲击触诊法　又称浮沉触诊法检查时以右手示指、中指、环指，并拢取70～90度的角度，置放于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时使用因急速冲击可使腹水在脏器外表暂时移去，脏器随之浮起，使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块冲击触诊会使被检查者感到不适，操作时应防止用力过猛　　2.触诊的考前须知　　〔1〕检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。

　　〔2〕受检查应取适当体位腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面向被检查者检查脾脏时，被检查者可取右侧位，左下肢屈曲，右下肢伸直　　〔3〕检查下腹部时，必要时嘱被检查者排空大小便，以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块　　〔4〕触诊时应由浅到深，由轻到重先检查健康的部位，再检查可能有病变的部位　　〔5〕要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块　　〔三〕叩诊　　叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部外表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界，浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况　　1.叩诊方法 叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法　　〔1〕直接叩诊法　检查者以右手示指、中指、环指〔并拢〕的掌面直接拍击被检查者的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。

　　〔2〕间接叩诊法　左手中指第二指节作为板指紧贴于拟叩诊部位，但不要重压，其他手指稍微抬起，勿与体表接触右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为主，防止肘关节及肩关节参加运动叩击动作要灵活、短促、富有弹性叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化对待不同的检查部位，叩击力量应视具体情况决定，被检部位范围比拟大位置比拟深时，那么需使用中度叩诊法，如确定心脏或肝脏的绝对浊音界；当被检脏器或病灶位置距体表较深，约达7cm左右时那么需使用重〔强〕叩诊法　　2.叩诊音　被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，故在叩击时产生不同的音响根据音响的频率〔音调上下〕、振辐〔音响强弱〕和是否乐音〔音律和谐〕的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种　　〔1〕清音　是一种音调低、音响较强，其频率为100～128次/秒，振动持续时间较长的非乐性叩诊音，是正常肺部的叩诊音。

　　〔2〕鼓音　是一种和谐的乐音，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现的叩诊音正常人见于左侧前下胸的胃泡区及腹部病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等　　〔3〕过清音 是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐音临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿　　〔4〕浊音　是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音，在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的局部，或在病理状态下如肺炎〔肺组织含气量减少〕所表现的叩诊音　　〔5〕实音　亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音，如叩击实质脏器心或肝所产生的音响在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等　　3.叩诊的考前须知　　〔1〕环境要安静和温暖被检查者裸露部位不应感到寒冷检查者手要温暖　　〔2〕被检查者应保持适当体位，如胸部叩诊，可取坐位或仰卧位，腹部叩诊常取仰卧位少量腹水，嘱被检查者侧卧位或膝胸位　　〔3〕叩诊要按一定顺序进行，从上到下，从前到后，并作两侧比照，注意对称部位音响的异同。

　　4.根据检查部位和检查目的而选择适当的叩诊方法　　〔四〕听诊　　听诊是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音，并根据音响强弱、音调上下、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法　　1.听诊方法　　〔1〕一般听诊　检查者用耳朵听取被检查者身体某一器官发出的音响，如语声、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、嗳气、肠鸣、骨擦音等　　〔2〕直接听诊法　检查者用耳郭直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊，用这种方法所听得的体内声音很微弱该方法不够卫生，也不便施行，某些部位更难以用直接听诊，故目前只有在某些特殊或紧急情况下才采用　　〔3〕间接听诊法　即用听诊器进行听诊的检查方法此法方便，可在任何体位时使用，而且对脏器运动的声音还能起到放大的作用间接听诊法的使用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤抖音、关节活动音、骨折断面磨擦音等　　2.听诊考前须知　　〔1〕环境应安静和温暖，在寒冷季节应使听诊胸件暧和后再接触被检查者体表　　〔2〕被检者取一定的体位，一般取坐位或卧位有时需配合呼吸运动或变换体位后再听诊　　〔3〕检查部位应充分显露，切忌隔着衣服听诊，以免衣服摩擦发出音响。

胸件应紧贴体表，防止与皮肤摩擦产生附加音但也不宜过度用力，导致被检查者疼痛　　〔4〕听诊一个器官时应将其他器官发出声音忽略，如听肺部呼吸音或 音时，应暂时忽略心音和心脏杂音　　〔5〕听诊应与视诊、触诊、叩诊结合起来听诊肺部时应上、下、左、右对照鉴别　　3.听诊器 临床上最常用的是软质听诊器，由耳件、胸件〔或称体件〕、连接管等局部组成胸件分钟型和膜型两种钟型用于小部位的听诊，如小儿肺部、瘦人的肋间等，低音调听诊效果较好，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音膜型适用于较大部位听诊，高调的声音听诊效果较好，如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音　　〔五〕嗅诊　　嗅诊是检查者通过嗅觉来发现被检查者发出的异常气味的方法异常气味大都来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物和脓液等嗅诊的检查者可用手将气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质临床上经常用嗅诊检查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、呕吐物味、粪便味、尿液味和脓液味等二、一般检查　　〔一〕全身状态检查　　一般检查是对被检查者全身健康状况的概括性观察，是体格检查过程中的第一步包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位、姿势、步态等。

同时也要注意病人服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味，以及被检查者精神状态和对周围环境中人和物的反响和全身状况及器官功能的综合评估　　1.检查方法 一般状况检查以视诊为主，当视诊。