医院问诊单模板.docx

问诊单姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 联系： 住址：1. 现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状？（按照由重到轻详 细记录）答：2. 最初是如何弓|起的？患病多长时间了？答：3. 以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？答：4. 平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出 汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？答：5. 是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？ 疼痛程度轻重？什么样的痛？答：6. 是否胸胁痛？腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃 胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？答：7. 口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉 干吗？咽痛吗？咳嗽？有痰吗，痰多痰少？答：8. 大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿 频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？答：9. 睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有 无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？答：10. 有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？答：11. （女性回答）月经情况：有无痛经？月经日期准吗？量多少？颜色浅、鲜红还是暗 红？有无血块？经期有什么不适症状？白带如何？答：12. 亚健康筛查：1、神疲体倦2、头昏目眩3、口舌干燥4、胃疼胁闷5、心烦易怒 6、大便秘结7、寒热交替8、口苦厌食9、心悸水肿10、阳萎阴;令11、自汗盗汗12、 乳房胀疼13、肥胖无力14、消瘦无力15、器官下垂16、乳腺增生17、健忘失忆18、 过敏反应19、嗜睡失眠20、易患感冒答：（直接填数字）13. 附录舌苔照片（拍照发过来）。