手术相关制度培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,11/10/2015,#,驻马店市中心医院,手术相关制度培训,加强围手术期制度学习,深入规范医疗行为,年,11,月,12,日,手术相关制度培训,第1页,1,、手术安全核查,2,、手术分级管理制度,3,、重大手术汇报审批制度与流程,4,、非计划再次手术管理制度,5,、患者术前知情同意管理制度与程序,6,、手术部位识别标示制度,7,、手术风险评定制度与流程,8,、,手术,后标本病理学检验制度与送检,流程,9,、,手术,前准备管理,制度,10,、,手术,后患者管理,制度,11,、,急诊,手术管理,制度,培训目录,手术相关制度培训,第2页,一、手术安全核查制度及流程,1,、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参加，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查工作核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字本制度所指手术医师是指术者或第一助手2,、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查手术相关制度培训,第3页,（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按,手术安全核查表,中内容依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其它内容，由核查三方共同核查确认。

二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容四）三方核查人确认后分别署名五）核查过程要求主持人唱读,手术安全核查表,由手术科室带入分别由查对主持人填写签字,实施手术安全核查内容及,流程,手术相关制度培训,第4页,临 床,科 室,核查有误,麻醉实施前：,手术医师主持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查,手术开始前：,麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查,核查无误,核查有误,核查无误,核查有误,开 始 手 术,手术结束、患者离开手术室前：,手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查,核,查 无 误,核查无误,实 施 麻 醉,手术相关制度培训,第5页,二、手术,分级管理制度,2,、手术医师分级,全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级1,）住院医师,（,2,）主治医师,（,3,）副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师,3,年以内；高年资副主任医师：担任副主任医师,3,年以上4,）主任医师,3,、各级医师手术范围,（,1,）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术2,）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术3,）低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参加指导下，逐步开展四级手术4,）高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术亦可依据实际情况单独完成部分四级手术、开展新手术5,）主任医师：熟练完成各级手术，尤其是完成开展新手术或引进新手术，或重大探索性科研项目手术手术相关制度培训,第6页,三、重大,手术汇报审批制度与,流程,评判标准：,凡,属以下之一可视作重大手术：,(,一,),受术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等特殊保健对象包含高级干部、著名教授、学者、著名人士及民主党派责任人等；,(,二,),各种原因造成毁容或致残；,(,三,),包括法律风险，可能引发司法纠纷，有重大医疗事故争议；,(,四,),各种诊疗不明探查手术、,24,小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良手术等；,(,五,),高风险手术；,(,六,),邀请外院医师参加手术者，异地行医必须按执业医师法相关要求执行；,(,七,),人体器官移植手术；,(,八,),虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展手术；,(,九,),重大新手术以及临床试验、研究性手术；,(,十,),无主患者、有潜在引发医疗纠纷手术、进入司法程序患者手术；,(,十一,),多学科联合手术；,(,十二,),有其它特殊技术要求。

手术相关制度培训,第7页,二、重大手术须组织科内讨论，填写重大手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务科审核，必要时报院领导审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单,主刀医师申请,申请人简单介绍病情、术中、术后可能发生情况,科室组织术前讨论,科主任签署意见,报医务科审批立案（非工作时间报院总值班）,主管院长审批立案（医务科认为需要者）,手术相关制度培训,第8页,四,、非计划再次手术管理制度,非计划再次手术,：,非,计划再次手术是指某位患者同一次住院期间，因各种原因造成患者需进行计划外再次手术，原因分为,：,1,、医源性原因，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术,；,2,、非医源性原因，即因为患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术,在,非计划再次手术术前应进行全科术前讨论，讨论内容包含再次手术原因、患者病情评定、手术风险评定、手术方案、术后处置预案等，必要时上报医务科组织教授进行全院会诊，确保非计划再次手术质量和安全，讨论统计存入术前讨论统计本非,计划再次手术前要做好与患者及家眷沟通工作，防止出现因沟通不及时或不充分而出现安全隐患和医患纠纷实施,非计划再次手术时科室必须主动填写非计划再次手术审批表，上报时间视病情急危而定，择期手术应于手术前一天上报；急诊手术术前汇报医务科，术后,24,小时以内以书面形式上报医务科,手术相关制度培训,第9页,6,、因为非计划再次手术造成患者或家眷对治疗有异议引发医患纠纷，当事科室又未提前上报，医务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科室及当事人行深入加重扣罚处理。

7,、各手术科室要如实填报非计划再次手术上报表和非计划再次手术讨论分析表，医务科定时进行统计，如发生瞒报和漏报，一经查实，医院将按一例病人,200,元对科主任和当事人进行分别处罚8,、医务科负责“非计划再次手术”管理，严格执行手术医师分级授权管理制度，把“非计划再次手术”指标作为手术医师定时能力评价与再授权条件之一，假如发生医源性“非计划再次手术”，延迟六个月授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理手术相关制度培训,第10页,五、,患者术前知情同意管理制度与程序,知情同意概念：患者知情同意时患者对病情、治疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解及被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利一、凡实施手术治疗患者，必须于下达手术医嘱前推行书面知情同意手续二、手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果统计于病历中三、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、手术并发症、其它可供选择诊疗方法等手术相关制度培训,第11页,四、肿瘤手术需依据术中冰冻病理诊疗结果调整手术方式，在术前要向亲属、近亲属、授权委托人充分说明，征得家眷同意并签署知情同意书。

五、术中需输血或使用血制品，术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明必要性、使用风险和利弊、其它可供选择方法等六、术中变更手术方式、手术范围，须由手术医师再次向患者家眷、近亲属、授权委托人充分说明并签署知情同意书七、知情同意书应由医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署八、手术需进行观摩、教学或录音录像等可能包括患者隐私情形时，须术前向患者、近亲属、授权委托人通知并征得同意九、采取通俗易懂方式，确保手术前知情同意效果手术相关制度培训,第12页,六、,手术,部位识别标示制度,手术患者,术前讨论,确定手术部位,离开病区前,经治医师,“,+,”标示,手术部位,手术室护士,无“,+,”标识,有,“,+,”标识,接入手术室,实施麻醉,医师手术,检验标识,手术相关制度培训,第13页,七、,手术风险评定制度与流程,一、手术患者均应进行手术风险评定二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格依据病史、体格检验、影像与试验室资料、临床诊疗、拟施手术风险与利弊进行综合评定三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评定表内容逐项评定，依据评定结果与术前讨论制订出安全、合理、有效手术计划和麻醉方式。

必须做好必要术前知情通知，通知患者或者其委托人手术方案、替换方案、手术可能面临风险，并嘱患者或委托人签字手术风险评定分级,2,分时，择期手术必须在科主任组织下进行科内甚至院内讨论、会诊；手术风险评定分级,3,分择期手术，科室讨论后科主任汇报医务科对于全部手术风险评定分级,2,分急诊手术，主管医师必须马上开展治疗、抢救工作，并马上向科主任汇报，科主任视病情情况向医务科汇报四、患者在入院经评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要知情通知,手术相关制度培训,第14页,手术风险评定内容,1,手术切口清洁程度,手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁,/,污染手术）、类手术切口（污染手术）2.,麻醉分级（,ASA,分级）,手术风险分级标准依据患者临床症状将麻醉分为六级P1,：正常患者；,P2,：患者有轻微临床症状；,P3,：患者有显著系统临床症状；,P4,：患者有显著系统临床症状，且危及生命；,P5,：假如不手术患者将不能存活；,P6,：脑死亡患者3.,手术连续时间,手术风险分级标准依据手术连续时间将患者分为两组：即为“手术在标按时间内完成组”；“手术超出标按时间完成组”。

属急诊手术在“”打“”手术相关制度培训,第15页,评定流程,术前医师按照手术风险评定,表,对,患者评定,评定结束后确定手术方案,通知患者评定结果及手术方案，嘱患者或委托人署名,评定有疑问或困难，组织会诊并上报医务科,病情评定,心理评定,手术相关制度培训,第16页,八、,手术后标本病理学检验制度与送检流程,一、手术中取下标本，都必须送做病理检验，不得随意丢弃二、凡手术病人，由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当日与病历一起送入手术室手术中切下标本由巡回护士放入容器内，按要求将标本浸入固定液内，并贴好标码,(,姓名、住院号,),，送交手术室专职人员登记签收三、手术结束主管医师应正确填写病历申请单，包含患者姓名、性别、年纪、送检日期、病史摘要、临床检验及手术所见临床诊疗，送检标本采取部位，送检标本名称及送检医师署名等四、送检病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员查对无误签收后，方能留下标本手术相关制度培训,第17页,四、送检病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员查对无误签收后，方能留下标本。

五、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助,(,特殊情况下可由手术室专职人员,),，将手术标本给病人家眷或委托人确认，然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科凡需送冰冻捡查，临床医师应提前一天通知病理科六、病理科收到标本后应及时操作检验,器械护士将切下标本交给巡回护士,巡回护士填写好标本标签拿给家眷观看,将标本装入有固定液标本袋。