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CT脑血管病影像诊断新进展讲义脑血管病影像诊断新进展高勇安首都医科大学宣武医院放射科100053脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的 总称出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于CT的广 泛应用，能得到及时的诊治缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重，所 以往往延误诊治时机要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时T预脑缺 血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用第一部分 缺血性脑血管病CT和MRI诊断新进展一、头颈动脉血管狭窄影像诊断（一）头颈动脉CTA1. 基本原理和方法CT血管造影（CT angiography, CTA）是螺旋CT的一项特殊应用, 是指静脉注射对比剂后，在循坏血中及靶血管临床实践表明，合理应用CTA能提供与常规 血管造影相近似的诊断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势报道显示颈动脉CTA 和常规血管造彩评价颈动脉狭窄的相关系数达82%〜92%颅64排螺旋CT扌「I描速度很快, 可完成3期以上外周静脉注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、 肺动脉、主动脉及四肢血管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都冇助于对血管的 观察和分析。

而且它配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软 件，使其在血管成像方面的优势更加突岀总结其在头颈、脊柱CTA上的主要优点有以下 儿个方面：（1） 血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髄CTA （图2）；（2） 可同时显示血管及其相邻骨结构及:其关系，如钩椎关节增生对椎动脉压迫，根据程 度可分为级：I级，推动脉平直，无压迫；II级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄；III级，椎 动脉受压，管腔狭窄（图3）3） 可同时显示血管内硬化斑块，特别是在颈动脉CTA； 0.6mm〜0.625mm层厚的原始 图像可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT值分为，富脂软板块（CT值V50HU）、纤 维化斑块（CT值50〜120HU）和钙化（CT值＞120HU）（图4）；（4） 一次注药可分别完成动脉和静脉血管造影以及常规增强扫描；（5） —次注药后，实现CTA和脑灌注成像同时完成3图4图1脑CTA示基底动脉瘤图2头颈部动脉联合CTA容积重建；图3 CTA MPR显示钩椎关节增牛与椎动脉狭窄的关系；图4CTA源图像显示钙化(上△)、纤维化(FA)板块及富脂软板块(?)：4.头颈CTA限度CTA主要的不足是由于邻近高密度结构的重亞而影响动脉的显示，如 颅底骨骼、钙化和海绵窦、静脉、脉络丛的强化等。

采用由足侧向头侧扌「I描及改变投影方向 有助于减少这种影响对颅底的某些动脉分支，三维重建Z前应先删除骨结构二、头颈血管MRA磁共振血管造彩(magnetic resonance angiography, MRA)是显示血管和血流信号特征的一 种技术MRA不但可对血管解剖腔简单描绘，而且可反映血流方式和速度等血管功能方而 的信息因此,人们乂将磁共振血管成像称磁共振.血流成像(magnetic resonance flow imaging) o(一)MRA检查方法主要有时间飞越法(time of flight, TOF)^相位对比法(phase contrast, PC)和增强磁共振血 管造影(contrast enhanced MRA, CEMRA)等技术，以及新近应用于临床的磁共振数字减影 血管造影(MR・DSA)1. 吋间飞越法(TOF)流动的血流在某一时间被射频脉冲激发，而其信号在另一时间被检 出，在激发和检出Z间的血流位置己冇改变，故称为TOFTOF法的棊础是纵向弛豫的作 用TOF法有三维成像(3DTOF)及二维成像(2DTOF)(图5, 6)2. 相位对比法(PC) TOF法的基础是纵向弛豫，rfn'PC法的基础是流动质了的相位效应(phase effect)o当流动质子受到梯度脉冲作用而发牛相位移动，如果此时再施以宽度相同极性相反 的梯度脉冲，由第一次梯度脉冲引出的相位就会被笫二次梯度脉冲全部取消，这一剩余相位 变化是PC法MRA的基础。

PC法MRA有2D、3D及电影5图6图7图5时间飞越法(TOF)脑MRA搭桥术前后图6时间飞越法(TOF)颈动脉MRA图7颈动脉MR-DSA示右侧锁骨下动脉狭窄3. 增强磁共振血管造影(CE-MRA)o利用静脉2enhanced MRA )^o其基本原理是利用超快速成像序列，于注射対比剂前和后(动脉期和 /或静脉期)重复采集，增强后所有原始图像以增强前采集图像为减影蒙片消除血管周围背 景，应用MIP、SSS及VR等技术血管重建(图7)MR-DSA的优点：①只要冇对比剂充盈的血管就会形成稳定的MR信号，该技术更多反映 血管形态的信息，更接近常规X线血管造影;②成像时间短，一次成像时间只有几|•秒;③成 像视野大，自颈总动脉至上欠状窦或主动脉弓至Willis环的一次成像;④可以得到多时相的图 像，对静脉病变的诊断也具有重耍的价值MRDSA主要的缺陷是：由于注射造影剂的时间是由操作者控制的，因此图像的质量在一 定程度上受主观因素的影响价格较贵)临床应用MRA対颅脑及颈部的大血管显示效果好，这是因为血流量大，没有呼吸运动伪影T•扰， MRA nJ检出90〜95%的颅内动脉瘤，但对的动脉瘤易漏诊。

MRA nJ检出颅脑和 颈部血管的硬化表现，但分辨率不及常规血管造彩动静脉畸形(arterial venous malformation, AVM ) MRA显示效果好MRA可单独显示颅内静脉，观察静脉瘤及肿席对 静脉的侵犯情况，显示静脉窦效果好胸腹MRA以显示大血管效果为佳，夹层动脉瘤MR1也能显示，但MRA显示更清范，电 影MRA动态更能显示血流情况MRA述对显示动脉哽化、血栓及肾动脉狭窄等MRA不 受肠气干扰，对门静脉显示清楚，述可测罐门腔静脉分流罐二、脑组织缺血影像诊断脑梗死是缺血性脑血管病中最常见的一种疾病，•其中主要包括脑栓塞和脑血栓形成脑梗 死的部位与缺血的原因有直接的关系局部脑缺血所致的脑梗死与受累的动脉的支配区一 致梗死区的人小与有无侧枝循环、及其有效程度有关)CT扫描常规CT：有学者将动脉硕化性脑梗死的CT表现分为三期：1期：发病24小时之内发病4〜6小时脑缺血区岀现脑水肿，部分病例CT显示局部脑 沟消失12小时脑细胞坏死，血脑屏障开始破坏，此时约1/2的患者可见局部低密度病灶2期：发病第2天〜2个月，CT具有典型改变⑴通常在发病24小时后，CT才能清楚显示梗死灶在发病的第1周内，梗死灶呈低密度 区，位于人脑皮质区的病灶与脑血管支配区的分布一致，按血管分布区不同，病灶的形状不 同。

2)第2〜3周：梗死区内脑水肿和占位效应逐渐消失，皮质侧枝循环建立，吞噬细胞浸润, 血液循环部分逐渐恢复，平扫病灶可呈等密度、或接近等密度，此现象称为“模糊效应”，易 导致漏诊山于病灶部位的血脑屏障破坏、周围有小血管增牛•，增强扫描显示病灶周围有环 形、或脑回样强化3)第4周〜2个月：梗死区的边界清晰，密度均匀降低，直至接近或达到脑脊液的密度3期：发病2个月以示梗死区内的坏死组织被吞噬细胞清除，形成边缘清晰锐利的低密 度囊腔，此期病灶无强化伴有局限性脑萎缩，表现为病侧的脑室及脑沟扩人，小线结构向 病侧移位CT灌注成像：CT灌注成像(CT perfusion)是结合快速扫描技术及先进的计算机图像处理技 术1佃建立起来的一种成像方法，能够反映组织的微循环及血流灌注時况，获得血流动力学方 而的信息，属于功能成像的范畴CT灌注成像最先应用于短暂性脑缺血、脑梗死的诊断， 以后逐渐应用于肝、肾血流灌注及肿痫的诊断单层扫描意味着在扫描水平外的非常小的缺血区，有被漏诊的可能多层螺旋CT灌注成 3像采用横断面连续动态扫描，扫描成像范围是由探测器总宽度所决定的GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT探测器宽度可达4cm,灌注扌描成像的范围显著扩人，从而有效排除了 缺血区漏诊可能，大大提高病灶的检出率。

二)MRI检查常规MRI：在脑梗死发病3小时，脑纽织细胞 目前原子领域中MRS检测常用原子核有: H、P、Na、C、F等，其中以H、P的应1用为多HMRS可用来检测体内许多微虽代谢物，如肌酸(Cr)＞胆碱(Cho)、丫・氨基丁酸 (GABA)、谷氨酸(Glu)、谷氨酰胺(Gin)、乳酸(Lac)和N・乙酰天冬氨酸(NAA)等，分析组织 代1谢改变正常'脑的H MRS所显示的最高波峰为NAA,并常显示相对较低的Cho和Cr 波临床应用：显示脑缺血所产生的细胞代谢变化(早期脑梗死：N—乙酰天门冬氨酸降低、孚L酸 升高)和对颅内肿瘤、癫痫等疾病检测4、脑功能性MRI检查脑功能性MRI ( functional MRI of the brain, fMRI)是一项20世纪90年代初才开展的以 MRI研究活体脑神经细胞活动状态的崭新检査技术它主要借助快速或超快速MRI扫描技 术，测量人脑在思维、视、听觉，或肢体活动时，相应脑区脑组织的血容虽、血流速度、4血氧含量(oxygenation )以及局部灌注状态等的变化，并将这些变化显示于MRI图像上 脑fMRI检査主耍有造影法、血氧水平依赖对比法(BOLD)o实验证叨，人脑对视觉、听觉 的刺激，或局部肢体活动，可使札I应脑功能区的血氧成分和血流棗增加，静脉血中去氧血红 蛋口数量亦增多。

顺磁性的去氧血红蛋口可在血管周围产生“不均匀磁场"，使局部组织质子 “相位分散"加速，可在梯度冋波或EPI序列T2WI或T2*WI图像上显示局部MR信号增强 这就是BOLD脑功能MRI检查的大致机理脑fMRI检查D前更多的仍在研究阶段，川以确定脑纽织的功能部位临床已川于脑部手 术询计划的制定，如癫痫手术吋，通过fMRI检查识别并保护功能区；了解卒中偏瘫病人脑 的恢复能丿J的评佔，以及精神疾病神经活动的研究等笫二部分脑出血影像诊断与鉴别诊断原发性脑实质临床表现突发严重头痛是脑岀血的最常见症状，如果患者主诉为有牛以来最严重的头痛，就必须考虑脑出血的可能影像学表现1. CT急性脑出血首选CT扫描，与低密度脑脊液和等密度脑实质和比，新鲜出血灶为高 密度脑出血可局限于脑实质 血红蛋白cT 密度 | 血肿时间 |1 1血红蛋白漏出（血管破裂）1—1——1——11111血红蛋门聚集：血肿呈高密度1111 —1————1十（第3 — 7大）||血•红蛋白开始破坏：血肿的密度逐渐减低，血肿变小+（0 〜2d）+（2个刀后）||血红蛋口完全分解、液化：血肿旱低密度伴脑萎缩改变|2. MRI亚急性脑出血应首选MR1检查。

在MRI图像上，一其表现随血肿 素，血肿周围 的水肿完金消失，血肿周围由巨噬细胞构成的含铁血黄素环，此环在T1加权 像和PDWI 上呈略低信号，T2加权像上呈明显低信号图9 图10图9图10右侧额叶脑出血亚急性期鉴别诊断约1/20的脑出血为年轻患者，虽然少见，但是有可能治愈，对年轻患者的脑出血，应该 首先考虑脑血管畸形的可能脑内出血的其他危险因索还冇：正在进行抗凝治疗、淀粉样血管病（多见于老年人）、肿瘤 卒中等最容易伴发脑出血的病变者是胶质母细胞瘤，其次为肺癌、甲状腺癌、肾细胞癌和 黑色素瘤的脑转移瘤肿瘤伴发脑出血乂称肿瘤卒中，新生血管有结构缺陷、肿瘤累及血管、 肿瘤坏死等是导致。