预防静脉输液外渗的护理流程图.doc

预防静脉输液外渗护理流程图输液医嘱步骤 1评估药物性质高渗性药液碱性药液阳离子药液血管活性药液细胞毒性药液为意识不清、不合作患者、婴幼儿进行输液时，最好有人在旁协助，并妥善固定好中心静脉通路步骤 2 选择合适输液工器具步骤 3选择合适工具、穿刺部位与血管备注：1. 根据病人情况合理选择穿刺部位与血管切勿在同一部位反复穿刺输液2.输注化疗药液时，先用生理盐水做引液，步骤 4 加强输液巡视和病情观察1 / 12可致渗漏性损伤药物：1、高渗性溶液：如 50%葡萄糖溶液、甘露醇、TPN 等2、阳离子溶液：如氯化钾、葡萄糖酸钙等3、碱性溶液：如 5% SB、20% 磺胺嘧啶钠、硫贲 妥钠等定时巡视，避免输液速度过快，将药液最大限度稀释，输液过程若局部疼痛则防高危药物外渗指引㈠、识别药物性质和对静脉刺激程度 (了解药物类型，PH 值、渗透压)；❖血液 pH 值为 7.35-7.45pH<7.0 为酸性pH<4.1 为强酸性pH>9.0 为强碱性❖超过正常范围药物均会损伤静脉内膜 .PH<4.1－－在无充分血流下明显静脉内膜组织改变PH 6.0-8.0－－内膜刺激小PH>8.0－－使内膜粗糙后，血栓形成可能性多巴胺、万古霉素 pH<4.1，为强酸性高危药物； 5-FU pH>9.0 为强碱性高危药物； ❖渗透压>600mosm/L 为高渗透压TPN、力肽、 甘露醇渗透压>600mosm/L 为高渗透压高危药物。

均须悬挂警示标示2 / 12❖根据药物渗漏后对组织损伤程度，将细胞毒性药分为 3 类： 强刺激性药物（发泡剂）：可引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死化疗药物如氮介、诺维本、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、阿霉素、更生霉素、长春碱类等均为强刺激性高危药物，须悬挂警示标示弱刺激性药物（刺激剂）：可致灼烧或轻度静脉炎症无坏死药物卡氮芥、依托泊苷、替尼泊苷、米托蒽醌、紫杉醇非刺激性药物：无明显发泡或刺激药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等㈡、了解不同部位血管回血流量，正确评估选择静脉和穿刺部位（宜选：能满足治疗输液量、提供必要血液稀释；柔软、直、富有弹性，易于触与、充盈良好；有完整、有弹性皮肤支持；不易滑动血管），高危药物尽量在深静脉置管中输注； ❖各类静脉血管血流速度（血流速度愈慢，药物对血管刺激愈大）：手背与前臂静脉 < 95 ml/分肘部与上臂静脉 100 – 300ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分上腔静脉 2 - 2.5 L/分3 / 12㈢、了解各类输液工具性能与留置时间，选择正确输液工具（一次性钢针、静脉留置针、 CVC、PICC、PORT 等）； ㈣、掌握各种深静脉置管正确使用与维护方法 (CVC、PICC、PORT）；㈤、如使用一次性钢针或静脉留置针等输液工具，须严密观察确保药物在血管内输注；尽量避免选择下肢浅静脉留置导管注射前要用生理盐水测试保证血管通畅注药后用生理盐水冲洗静脉同时注射多种药物，刺激性强先用？？加强健康教育Q4h-Q6h 更换注射部位㈥、由高级护士指导悬挂防止药物外渗警示标志并指导静脉给药途径；㈦、发现高危药物外渗，立即停止输液，上报医生与上级护士并给予紧急处理（须高年资普通护士资格以上方可处理，同时 需报告护士长与护理部，如果觉得处理有困难可请静疗专科或伤口专科会诊）。

备注：各类药物中对血管刺激性强药物列表（本表只是罗列了一些临床常见药物，具有一定局限性，如果在工作中发现表上没有药物，科室可自行增加）4 / 12☆渗透压较高药物药物名称20%甘露醇3％、5％、10％氯化钠溶 液10%、15%氯化钾溶液10%、20%、50% 葡萄糖 溶液5%氯化钙溶液、渗透压＞600mosm/LPH 4.2备注因多要求快滴，因此易引起静脉炎和外渗，重者可致局部组织坏死一旦出现静脉炎或外渗，立即停止该处输液，抬高患肢可用普鲁卡因液局部封闭， 并热敷处理若注射部位出现皮肤发红，皮疹，疼痛，脱皮和组织坏死，应立即停药，并 5 / 1210%葡萄糖酸钙溶液甘油磷酸钠溶液5%碳酸氢钠溶液用生理盐水局部冲洗，局部给予氢化可松、1%利多卡因或玻璃酸，热敷并抬 高肢体，以促进血液回流，减轻肿胀）☆抗生素类:药物名称哌拉西林钠氟氧头孢钠氨曲南亚胺培南美罗培南磷霉素钠左氧氟沙星克林霉素PH 值备注常见不良反应血栓性静脉炎静脉注射可有局部红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎静脉注射可有疼痛、硬结，严重者可致血栓性静脉炎静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎静脉滴注过快可致血栓性静脉炎静脉滴注过快可引起静脉刺激症状禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结与无菌性脓肿，严重者可致血栓性 6 / 12林可霉素万古霉素 H＜4.1两性霉素 B膦甲酸钠静脉炎不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状不可肌注或静注，静脉滴注时避免药物外漏，静脉滴注过快可致血栓性静脉 炎不可用氯化钠溶液溶解，避光滴注，速度宜慢，每次 6 小时以上，易引起血 栓性静脉炎；局部刺激大，避免药液外漏宜中心静脉插管滴注，注射部位可出现静脉炎强力霉素；氧哌嗪；青霉素Ⅱ 庆大霉素环丙沙星氨苄青霉素 大仑丁环吡嘧啶PH＜4.1PH＜4.1PH＜4.1PH ＞ 9PH ＞11PH ＞11局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎7 / 12☆化疗药物：三角符号为发泡剂，必须经中心静脉导管输注药物名称▲多柔比星（ AMD） ▲表多柔比星▲吡柔比星▲丝裂霉素(MMC)▲放线菌素 D（ACD）▲柔红霉素▲去甲氧基柔红霉素▲阿霉素▲更生霉素▲长春新碱（ VCR）PH 4.5备注可引起静脉炎，药物外漏可引起组织溃烂和坏死可引起静脉炎，药物外渗可致局部疼痛，严重组织损害和坏死可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死，若有外渗立即停止注射， 并以１％普鲁卡因局部封闭可引起静脉炎，药物外渗可导致疼痛、局部硬结和溃疡，若有外渗立即停止 注射，并以１％普鲁卡因局部封闭，同时做热湿敷或冷敷不宜静滴，仅能静注，避免药物外渗或接触皮肤注意药液不要漏出血管外，漏出血管外可引起局部坏死反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死8 / 12▲长春地辛▲去甲长春碱▲氮芥▲诺维苯环磷酰胺 (CTX)异环磷酰胺(IFO) 安吖啶氟尿嘧啶 (5-FU) 卡氮芥紫杉醇依托泊苷替尼泊苷三尖杉碱PH＞9.0禁止肌注、皮下注射或鞘内注射，静脉注射时，避免药液漏出血管外或溅入眼内，一旦外漏，立即停止注射，局部冷敷，并以１％普鲁卡因局部封闭可出现静脉炎，药液漏出血管外可出现严重反应，甚至出现组织坏死。

如溅 入眼内，可引起严重刺激，甚至角膜溃疡外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死静脉给药时，注意勿漏出血管外注射部位可产生静脉炎静脉滴注过快可引起静脉炎注射部位可产生局部疼痛、静脉炎，药物外溢可引起组织坏死或蜂窝组织炎 外渗可致烧灼感，可出现静脉炎药物外漏可导致局部静脉炎、蜂窝织炎不宜静脉推注、鞘内或腔内给药，静脉滴注时不要漏出血管外可引起局部刺激症状、静脉炎，药物外渗可导致皮肤坏死不宜静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎9 / 12羟喜树碱拓扑替康伊立替康奥沙利铂 (l-OHP)米托蒽醌达卡巴嗪利妥昔单抗（美罗华）顺铂 PH 4.5静脉给药时切勿外溢，药物外溢可引起局部疼痛与炎症静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿不得静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎不得静脉推注静脉注射外漏时会发生严重局部反应；鞘内注射有导致截瘫可能静脉注射时如果药液外漏，立即停止注射，并以１％普鲁卡因局部封闭 不可静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿☆镇静药：药物名称咪达唑仑苯巴比妥备注静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛宜选大血管，可能引起血栓，切忌选曲张静脉，避免药液外漏 10 / 12苯妥英钠；流喷托钠 吗啡☆全静脉营养药：PH 4.9静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛 静脉注射速度必须缓慢，外渗部位易发生静脉炎药物名称中-长链脂肪乳完全胃肠外营养 (TPN)康莱特力肽备注静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成渗 透 压 ＞ 静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成600mosm/L脂肪乳类，静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛，防止渗漏血管外引起 刺痛，血栓患者禁用渗 透 压 ＞ 静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成600mosm/L☆血管活性药：11 / 12药物名称去甲肾上腺素去氧肾上腺素间羟胺肾上腺素多巴胺 PH＜4.1垂体后叶素凯时可达龙（胺碘酮）备注药物外漏可导致组织坏死如发现输入部位皮肤变色，应立即更改注射部位，并将酚妥拉 明 5-10mg 用生理盐水 10 -15ml 稀释后在渗漏部位浸润注射皮下注射可引起组织坏死或溃疡，静注时药物外漏可导致组织缺血性坏死，若出现外溢， 可将酚妥拉明 5-10mg 用生理盐水 10-15ml 稀。