N胃肠外营养PPT课件.ppt

肠外营养支持肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN)，， l系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法　　TPN适应症适应症1．胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功能障碍等 2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐3.  重度分解代谢的病人, 胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症 4.  严重营养不良 TPN不宜应用 1．胃肠道功能正常，能获得足量的营养 2．估计TPN应用不超过5天 3．需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间 4．病人的预后提示不宜应用TPN如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等5.   严重代谢紊乱需控制者 营养状态指标营养状态指标lBMI：体重（Kg）/身高2（m）l肱三头肌皮肤褶折厚度l血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天 l氮平衡：氮平衡=氮摄入－氮排出（尿中尿素氮+３）×l免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验  营养状态评定营养状态评定                                　　　      　       正常值正常值            轻度轻度           中度中度             重度重度  ──────────────────────────BMI                 18.5-23          17-18.4        16-16.9             <16     肱三头肌 11.3-13.7(男) 80-90% 60-79% <60%皮褶(mm) 14.9-18.1.3(女) 80-90% 60-79% <60%白蛋白 (g/L)      >35               28～34          21～27           ＜21 转铁蛋白～～～1.5          ＜氮平衡测试         ±              -5～-10          -10～-15          ＞-15淋巴细胞总数    ＞1500     1200-1500       800-1200        ＜800免疫皮肤试验      十                十                   十                    －营养液组成营养液组成l水l能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸l电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mgl维生素：水溶性、脂溶性l微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等TPN——水的代谢水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外：l肾排尿：尿量约1000—1500mL/天。

每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物l皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300-400mL如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mLl肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mLl消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出TPN——水的代谢水的代谢l生理需要量：2000—2500mLl饮水1000—1500mLl摄入的固态或半固态食物所含的水份（约800ml)l内生水：体内氧化过程生成的水份（约200—400mL）TPN——水的代谢水的代谢补液量：生理需要量+丢失量l生理需要量：30-40ml/Kg, 最低2000mll丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤的过多丢失等l心衰补液量：根据心功能调整l肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml）l注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功能等TPN——电解质电解质l                       每日每公斤体重静脉用量mmollNa                              lK                                l氯                               lCa                              l磷酸盐                        lMg                              TPN——电解质（钠）电解质（钠）l钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

l生理需要量：4.5—6g氯化钠l低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值）×   体重（女性 ）          17mmolNa=1g氯化钠            补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/17×1/2 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠l补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变TPN——电解质（钾）电解质（钾）l钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排l生理需要量：3—4g氯化钾l补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约TPN——补钾注意事项补钾注意事项l见尿补钾l最高浓度：3‰（40mmol/L）l最高速度：（20mmol/h）l最大量：15g/天（200mmol/天）l高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20min ivdripl补钾后血钾内外平衡需约15hl影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等TPN——电解质电解质(HCO3(HCO3- -) )l正常值：24-26mmol/Ll降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱lHCO3- 需要量=（正常值-实测值）×体重lHCO3- 补充量=1/2 × HCO3- 需要量附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmolTPN——电解质（钙）电解质（钙）l 血清正常值：l 每日摄入量1000mg（25mmol)l 排出：粪排出80%，肾排出20%l 补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml 或 5%氯化钙10ml iv （可持续数小时，必要时可8-12h重复，监测血钙）l高钙血症：水化、利尿、密盖息TPN——电解质（磷）电解质（磷）l血清正常值：l生理需要量：700mg/d(23.3mmol)l排出：粪排出60-80%，肾排出20-40%l补磷：甘油磷酸钠10ml 入液静滴（格利福斯）l高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv ；透析l血钙×血磷 TPN——电解质（镁）电解质（镁）l血清正常值：l生理需要量：350mg/d(14.6mmol)l补镁：25%硫酸镁5-10ml  稀释后缓慢iv l高镁血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv;透析 TPN——能量能量l葡糖糖l脂肪乳l氨基酸TPN——能量能量l根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE） ※在卧床、无损伤与发热因素的条件下：BEE（男）= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄BEE（女）= 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄l估算：20-25Kcal/Kg·dTPN——能量能量            因素                                            增加量体温升高（每升高1度）                           +12%严重感染、脓毒血症                           +10%—30%ARDS                                                  +10%—30%大范围手术、烧伤                               +10%—30%能量的临床校对系数TPN——能量（葡糖糖）能量（葡糖糖）l生理需要量：100-150g/d （2-4g/Kg）l贮备量：300-400g,以肝、肌糖原形式储存l供能比例：50%—70%TPN——能量（葡糖糖）能量（葡糖糖）l糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖、高渗（2）脂肪肝综合症（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者（5）体内脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗 （6）必需脂肪酸的缺乏TPN——能量（葡糖糖）能量（葡糖糖）l近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。

另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担因此对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜TPN——能量（脂肪乳）能量（脂肪乳）l生理需要量：1-2g/Kg·dl供能比例：30%—50%l根据长度分为：长链（LCT）、中链（MCT）    LCT：进入线粒体需肉毒碱              可影响白细胞活性，免疫抑制    MCT：进入线粒体无需肉毒碱              不含有必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）l提倡LCT：MCT=1；1配制TPN——能量（脂肪乳）能量（脂肪乳）特点:l单位体积含热卡量高l能避免单独输葡萄糖引起的高糖、高渗、肝脏的脂肪浸润等，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷l促进脂溶性维生素的吸收l防止必需脂肪酸的缺乏l脂肪乳无利尿作用TPN——能量（脂肪乳）能量（脂肪乳）应用脂肪乳的副作用：（1）高甘油三酯血症（2）LCT可损害单核细胞和中性粒细胞的功能，LCT/MCT不会影响单核细胞的功能，但会抑制中性粒细胞的杀伤作（3）LCT/MCT不会损害肝功能，对免疫和网状内皮系统的损害轻微，不会影响肺的血液动力学和气体交换（4）有报告ARDS病人应用LCT/MCT可出现氧合降低，肺的顺应性降低，肺血管阻力增高TPN——能量（氨基酸）能量（氨基酸）l生理需要量：·dl必需氨基酸：非必需氨基酸=1：2l氨基酸提供氮源，而非供能TPN——能量（氨基酸）能量（氨基酸）l人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。

12种为非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40％l有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少故这几种氨基酸称为半必需氨基酸若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响l支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸      —适量增加BCAA，可减少肌肉分解；促进肝与器官蛋白合成；且BCAA可在肝外组织中代谢，不增加肝的负担TPN——能量（危重病人能量（危重病人TPN原则）原则）危重病人指标：①严重心、肺、脑血管疾病患者②大范围或长时间手术③严重多发性损伤④大量失血⑤年龄>70岁，且伴有一个重要器官受损⑥MODS⑦严重感染TPN——能量（危重病人能量（危重病人TPN原则）原则）危重病人TPN应用原则：Ø底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成Ø减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）Ø蛋白质增加至·dØ非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal : 1TPN——能量（危重病人能量（危重病人TPN原则）原则）病人条件      能量（Kcal/Kg·d） 蛋白质（g/Kg·d）        热氮比正常-中度营养不良  20-25             0.8-1.0                       150:1中度应激                  25-30             1.0-1.5                       120:1高代谢、应激           30-35             1.5-2.0                    90-120:1烧伤                         35-40             2.0-2.5                    90-120:1能量和蛋白质需要量TPN－维生素（水溶性维生素）－维生素（水溶性维生素）每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ugTPN－维生素（脂溶性维生素）－维生素（脂溶性维生素）维生素肠内给予量肠外给予量维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg脂溶性维生素每日需要量脂溶性维生素每日需要量TPN－维生素－维生素l短期补液：VitC、 VitB6l出血： VitK  10-30mgl禁食>1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂l补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳TPN——微量元素微量元素                            每日静脉用量Umoll铜                             8-24l铁                               20l锰                             3-15l锌                            38-100l氟                               50l碘                              l铬                            l硒                              l钼                              TPN——特殊制剂特殊制剂l白蛋白l谷氨酰胺l生长激素l胰岛素TPN——白蛋白白蛋白l维持血浆胶体渗透压的恒定 l血浆白蛋白的运输功能 l人体重要的营养物质 l调节这些激素和药物的代谢l增强免疫力  l结合作用和解毒作用TPN——白蛋白白蛋白l白蛋白有传播疾病的危险，白蛋白有传播疾病的危险，l价格昂贵价格昂贵l输入过多可能使危重病人的死亡率升高输入过多可能使危重病人的死亡率升高TPN——白蛋白白蛋白l用法？TPN——谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln））l免疫与肠上皮细胞的主要能量来源是Gln lGln 能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA 浆细胞和淋巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入血lGln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者l谷氨酰胺通过改善过氧化系统—谷胱甘肽的合成,可减轻氧化应激损伤TPN——谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln））Gln来源：l内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Glnl外源性途径：食物、静脉营养TPN——生长激素生长激素l上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 ——促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复l激活谷氨酰胺酶活性 ——肠粘膜细胞摄取Gln增多，防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位TPN——生长激素生长激素l对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征……l肿瘤病人：主张在肿瘤病人：主张在特定情况下特定情况下使用使用————作为加强术前作为加强术前营养支持的措施、术后并发症防治、放化疗期营养支持的措施、术后并发症防治、放化疗期 以以小量、短期小量、短期使用为宜，不应单独应用使用为宜，不应单独应用l警惕警惕：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死亡率亡率 （但影响危重病人预后的因素太多、太复杂）（但影响危重病人预后的因素太多、太复杂）l对肿瘤复发的影响（包括基础研究及大样本的长期临对肿瘤复发的影响（包括基础研究及大样本的长期临床随访资料）床随访资料）TPN——胰岛素胰岛素l应激状态下：胰岛素分泌减少，存在胰岛素抵抗l胰岛素是一种亲肝因子，有利于应激状态下肝功能的保护l用量：非糖尿病—— 6-8:1                  糖尿病—— 2-4:1。