职业卫生全套表格[精选].doc

附件1档案编号：建破工程职业卫生“三同时〞档案用人单位名称：职业卫生治理担负人：联系：电子邮箱：目录1．建破工程职业卫生“三同时〞查察登记表〔表1-1〕2．建破工程赞同文件3．职业病虐待预评价委托书与预评价报告4．建破工程职业病防护配备方案专篇5．职业病虐待把持结果评价委托书与把持结果评价报告6．建破单位对职业病虐待预评价报告、职业病防护配备方案专篇、职业病防护配备把持结果评价报告的评审见解7．安全监禁局部考察、查察、验收批文8．建破工程职业病虐待防治法律任务许愿书9．全套动工图纸、验收报告、动工总结10．工程改建、扩建及维修、应用中变更的图纸及有关材料【表1-1建破工程职业卫生“三同时〞查察登记表工程名称：工程典范：工程投资：建破工期：年月日至年月日存在的要紧职业病虐待因素：查察结论：方案查察预评价考察动工验收结论验收单位〔严格虐待工程〕年月结论考察单位年月结论查察单位年月考察〔签名〕：编制日期：年月日说明：工程典范选择：新建、改建、扩建、技改〔技能变革〕、引进〔技能引进〕填报附件2档案编号：职业卫生治理档案〔年度〕用人单位：职业卫生治理担负人：联系：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法则、规章、标准、文件2．职业病防治指点机构及职业卫生治理机构成破文件3．职业病防治年度方案及实施方案〔附：年度职业病防治方案实施检查表，表2-1〕4．职业卫生治理制度及重点岗位职业卫生把持规程5．职业病虐待工程申报表及回执〔附：职业病虐待因素申报全然情况表，表2-2〕6．职业病防治经费〔表2-3〕7．职业病防护配备一览表〔表2-4〕8．职业病防护配备爱护跟检验记录〔表2-5〕9．集团防护用品的置办、发放应用记录〔表2-6〕10．警示标识与职业病虐待通知〔附：任务场所警示标识一览表，表2-7；职业病虐待通知内容包括规章制度、把持规程、苏息过程中可以发生的职业病虐待及其结果、职业病防护办法跟酬劳、作业场所职业病虐待因素检测评价结果、职业健康检查跟职业病诊断结果等的通知把柄〕11．职业病虐待事故应挽救援预案12．用人单位职业卫生检查跟处置记录〔表2-8〕13．职业卫生监禁见解跟落实情况材料〔表2-9〕〔包括：现场检查笔录、行政奖励决定书、褒奖等材料〕表2-1年度职业病防治方案实施检查表序号日期职业病防治方案内容实施情况实施担负人备注考察〔签字〕：编制日期：年月日职业卫生治理制度目录〔一〕职业病虐待防治任务制度；〔二〕职业病虐待警示与通知制度；〔三〕职业病虐待工程申报制度；〔四〕职业病防治鼓吹教诲培训制度；〔五〕职业病防护配备爱护检验制度；〔六〕职业病防护用品治理制度；〔七〕职业病虐待监测及检测评价治理制度；〔八〕建破工程职业卫生“三同时〞治理制度；〔九〕苏息者职业健康监护及其档案治理制度；〔十〕职业病虐待事故处置与报告制度；〔十一〕职业病虐待应挽救援与治理制度；〔十二〕岗位职业卫生把持规程；〔十三〕法律、法则、规章规那么的其他职业病防治制度。

表2-2职业病虐待工程申报全然情况表单位名称联系：单位注册地点申报类不任务场所地点变更缘故初次申报○变更申报○大年夜○中○小○微○行业分类注册典范企业范畴法定代表人联系专职兼职职业卫生治理机构职业卫生治理人员数有○无○苏息者总人数职业病累计人数接触职业病虐待因接触职业病虐待因素种类数〔个〕素人数〔人〕作业场所名称接触人数(可重复)接触人数〔不重复〕职业病虐待因素名称〔作业场所1〕⋯职业病危害因〔作业素分场所2〕⋯⋯布情况⋯合计考察〔签字〕：编制日期：年月日表2-3年度职业病防治经费一览表工程用途任务内容经费〔元〕备注担负人职业卫生治理机构的结构任务经费花费车间变革花费工艺改进防护配备建破与爱护集团苏息防护用品任务场所职业卫生检测评价职业病虐待因素监测配备置办职业卫生鼓吹培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计考察〔签字〕：编制日期：年月日表2-4职业病防护配备一览表应用车间跟岗位验收日期防护配备名称型号防护用途花费及安装单位〔年月日〕考察〔签字〕：编制日期：年月日表2-5职业病防护配备检验、爱护记录表车间名称车间担负人检验时辰防护配备名称检验、爱护情况〔包括检验的缘故、检验局部、检验费用、检验结果等〕：验收见解:担负人〔签名〕：日期：年月日表2-6年度集团防护用品发放应用记录接触职业病危害因素集团防护用品名称车间名称型号数量领取人领取日期考察〔签字〕：编制日期：年月日附：集团防护用品的花费、供货单位，应用说明跟产品合格证明表2-7任务场所警示标识一览表序号作业区通知工程设置地点警示内容标识数量任务人考察〔签字〕：编制日期：年月日表2-8用人单位职业卫生检查跟处置记录表车间名称检查地点车间担负人时分——检查时辰年月日时分检查情况记录：检查人员〔签字〕：年月日整改见解担负人〔签名〕：年月日整改落实情况车间担负人〔签名〕：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生情况、警示标识、防护配备运行情况、应挽救援配备、通讯安装运行情况、集团防护用品应用情况、把持规程履行情况等等。

表2-9职业卫生监禁见解跟落实情况记录表上级检查局部检查日期觉察要紧存在的征询题〔要紧内容摘录，附原件〕：恳求整改的办法及建议：年月日用人单位指点审批见解：年月日整改落实情况：担负人〔签名〕：年月日附件3档案编号：职业卫生鼓吹培训档案〔年度〕用人单位：职业卫生治理担负人：联系电子：邮箱：目录1．用人单位职业卫生培训方案2．用人单位担负人、职业卫生治理人员职业卫生培训证明3．苏息者职业卫生鼓吹培训年度职业卫生鼓吹培训一览表〔表3-1〕〔附：培训通知、培训讲义、培训记录、检验试卷、鼓吹图片等纸质跟摄录像材料〕4．年度职业卫生培训任务总结表3-1年度职业卫生鼓吹培训一览表企业名称：培训典范：_________培训学时：参加局部：培训内容：结构局部：授课人：实施日期：签到表：序号局部姓名〔签字〕效果考察〔签字〕：编制日期：年月日说明：1.培训典范为苏息者上岗前培训、在岗时代活期培训，用人单位要紧担负人、职业卫生治理人员培训；2.签到名单可附后附件4档案编号：职业病虐待因素监测与检测评价档案〔年度〕用人单位称：职业卫生治理担负人：联系：电子邮箱：目录1．花费工艺流程2．职业病虐待因素检测点分布表现图3．可以发生职业病虐待配备、材料跟化学品一览表〔表4-1〕〔附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等〕4．接触职业病虐待因素汇总表〔表4-2〕5．职业病虐待因平一样往常监测季报汇总表〔表4-3〕6．职业卫生技能效力机构资质证书7．职业病虐待因素检测评价公约书8．职业病虐待检测与评价报告书9．职业病虐待因素检测与评价结果报告表4-1可以发生职业病虐待配备、材料〔化学品〕一览表可以发生的职业病虐待因素名称应用车间跟岗位配备、材料、化学品名称花费、供货单位配备材料化学品考察〔签字〕：编制日期：年月日说明：化学品毒性材料及防范策略附后表4-2接触职业病虐待因素汇总表职业病危害因素名称接触办法接触职业病虐待虐待来源工程防个人防护配备护用品序号岗位〔定点/巡总人数女工数检〕考察〔签名〕：编制日期：年月日表4-3职业病虐待因平一样往常监测季报汇总表监测周期监测人员职业病虐待因素名称监测监测结果合格率(%)职业接触限值车间点数范畴考察〔签名〕：编制日期：年月日职业病虐待因素检测与评价结果报告＿＿＿＿＿安全花费监督治理局：我单位委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构〔已取得呼应资质的职业卫生技能效力机构名称〕，于＿＿年＿月＿日对我单位任务场所停顿了职业病虐待因素的检测与评价，现将结果上报〔见检测评价报告书〕。

对任务场所职业病虐待因素不符合国家职业卫生标准跟卫生恳求的岗位，我单位已采纳呼应的治理办法〔应详细列举详细办法〕，治理后的结果我单位将委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构重新检测评价后上报附件：检测评价报告书单位名称〔盖章〕：年月日附件5档案编号：用人单位职业健康监护治理档案用人单位称：职业卫生治理担负人：联系：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表〔表5-1〕3.职业健康检查异常结果登记表〔表5-2〕〔附：职业健康监护结果评价报告〕4．职业病患者、疑似职业病患者一览表〔表5-3、表5-4〕〔附：职业病诊断证明书、职业病诊断断定书等〕5．职业病跟疑似职业病人的报告〔注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告〕6．职业病虐待事故报告跟处置记录〔表5-5〕7．职业健康监护档案汇总表〔表5-6〕表5-1职业健康检查结果汇总表检查结果〔人数〕体检种类应检人数实检人数未见异常其他疾患检查日期检查机构备注复查疑似禁忌症表5-2职业健康检查异常结果登记表车间：序号体检类不：体检日期：年月日-年月日性年不龄可以导致的职业病落实情况姓名岗位接触职业病虐待因素体检结论与处置见解考察〔签名〕：编制日期：年月日表5-3职业病患者一览表序号性诞生日期接害工龄诊断日期姓名车间、岗位职业病名诊断机构处置情况不〔年月日〕〔年月日〕考察〔签名〕：编制日期：年月日表5-4疑似职业病患者一览表年龄接害姓名性不车间、岗位疑似职业病名体检机构体检日期处置情况工龄考察〔签名〕：编制日期：年月日职业病跟疑似职业病人报告___________安全花费监督治理局；__________。