股骨近端髓内钉及可膨胀钉治疗老年股骨转子间骨折比较.doc

股骨近端髓内钉及可膨胀钉治疗老年股骨转子间骨折比较作者：张磊曹云易诚青马春辉【关键词】股骨转子间骨折;髓内钉；骨折固定术;老年人; 骨质疏松高龄股骨转子间骨折患者，死因主要是骨折后长期卧床， 并发或加重内科疾病其治疗的关键是尽快稳定骨折，早期 负重，减少卧床等并发症，降低死亡率目前手术治疗已成 为治疗股骨转子间骨折的基本原则而手术的时间及出血量 直接影响到老年患者术后的康复股骨近端髓内钉螺旋刀 片(proximal femoral nail, PFN A)因抗旋转稳定性强以 及远端具有动、静两种锁钉孔设计而得到广泛应用，是目前 治疗股骨转子间骨质疏松性骨折，尤其是不稳定型骨折的首 选固定方法可膨胀股骨近端髓内钉(the expandable intramedullary nailing system, Fixion PF)是——种特殊 设计的适用治疗股骨近端骨折，现对这两种内固定的治疗效 果作一比较1资料与方法1. 1 一般资料2007年3月〜2007年12月，本科共 收治42例老年股骨转子间骨折病例，其中男14例，女28 例患者年龄61〜90（平均73.2）岁按AO的Muler分型除 3A 1型为稳定型骨折外，其余股骨转子间骨折均为不稳定 型骨折。

按AO分型：3A2. 1型15例，3A2. 2型19例，3A2. 3 型8例，其中37例有不同程度的骨质疏松，21例合并两种 以上的内科疾病，9例合并一种内科疾病，如高血压、糖尿 病、冠心病、肺功能不全等所有病例均为新鲜闭合性骨折, 排除病理性骨折随机分成2组，I组23例用PFN A治疗, II组19例用Fixion PF治疗；两组一般资料无显著差异受 伤至手术时间为2〜12 d,平均5 do1.2治疗方法23例采用连续硬膜外麻醉，19例采用 全麻患者仰卧于骨科手术牵引床上牵引复位，C臂X光机 直视下复位满意后，PFN A组自大转子向近侧做5-7 cm切 口，劈开臀中肌，显露大转子，在大转子顶点稍偏内用尖锥 开孔插入导针，正侧位透视观察导针均位于股骨髓腔内， 沿导针插入11. 0 mm空心转开孔选择适当长度及直径的髓 内针插入髓腔透视下见骨折复位满意后，在解锁状态下插 入螺旋刀片并将其锁定根据前倾角及足的位置检查并纠正 旋转移位，通过瞄准器或透视下静态或动态安放远端锁钉, 近端拧入尾帽Fixion PF组患肢轻度内收中立或内旋位， 于大粗隆顶端进针，钝性分离臀中肌至大转子顶部，以开导 器在此处开孔并根据髓腔大小决定是否扩大髓腔，插入直径 10 mm的髓内钉合适深度后（以能正确安装拉力和防旋转螺钉 所在的位置为佳)，将患肢外展恢复正常的颈干角，通过导 向器向股骨颈方向打入2枚导向针，透视证实位置合适后， 分别做2个0. 5-1 cm小切口打入直径8 mm拉力螺钉和直 径5 mm抗旋转螺钉，加压泵通过生理盐水经单向阀门分别 向拉力螺钉和髓内钉体内加压，拉力螺钉根据骨质疏松的情 况加压90〜120 Bar(l Bar=100 kPa),髓内钉根据髓腔大小 加压50〜70 Bar,使折叠的膨胀钉充分膨胀和骨髓腔壁紧密 接触从而得到固定的作用。

拆除加压泵和导向器，安置尾钉1. 3术后处理 术后2〜3 d做踝关节主动活动及股四 头肌等张收缩锻炼，3 d后疼痛减轻即可坐起练习髓、膝关 节屈伸功能，1〜2w后扶双拐下床复位情况和骨折类型决 定是否部分负重，X线片随访显示骨折初步愈合时均可适当 负重，功能锻炼骨折愈合后恢复正常活动1. 4观测指标 手术切口大小，手术时间、术中X线 透视次数、出血量、骨愈合时间、并发症以及功能恢复情况1.5统计学处理使用SPSS 10.0软件进行统计分析, 计量资料用xs表示，各组间比较采用t检验，率采用U 检验2结果42例患者中41例患者都得到随访，随访时间3〜12 个月，平均7个月；所有骨折均获愈合PFN A组1例因术 后并发肺部严重感染，术后21 d死亡，1例因脑梗死偏瘫长 期卧床，1例因大小转子均有粉碎性骨折，术中复位欠佳， 术后髓关节功能差Fixion PF组1例术中股骨近端骨内侧 骨皮质轻度劈裂，术后皮牵引延迟2个月离床活动，获得骨 愈合；1例发生骨折延迟愈合，术后6个骨折愈合不完全两组手术和功能康复相关指标分析显示，PFN A组平均手术 时间、出血量和术后下床及弃拐时间均小于Fixion PF组 (P<；0. 05),术中X线透视次数、出血量、骨愈合时问及 Harris髓关节功能评分两组差异不显著，见表1、2。

两组 均无断钉、感染、脂肪栓塞、死亡等严重并发症表1两组 手术相关指标比较表2两组术后康复相关指标比较3讨论老年股骨转子间骨折的根本原因是骨质疏松，表现为 骨质量的减退和骨强度的降低，使内固定器与骨之间的锚合 力降低〔1, 2),这也是内固定失效而导致手术失败的主要 原因同时，股骨近端的特殊解剖结构和生物力学要求内固 定必须具备抗内翻支撑和防止近端骨折块旋转两种基本功 能股骨近端可膨胀髓内钉的径向辐条与髓腔内壁都能 紧密贴服，使应力均匀分布于整个骨干，不同于普通交锁髓 内钉依靠三点固定原理，导致应力过于集中于锁钉髓栓钉 的截面为椭圆形、远端注水后可膨胀，尾部与主钉的锁定， 使其抗旋转能力得以提高；髓内钉尾部设有滑动限制器起锁 定功能，可防止不稳定性转子部骨折发生再移位和栓钉退 出，加强钉的抗旋转能力，降低了头切割率Fixion PF也 有其技术上的不足之处①由于其主钉不是空心钉，需拔出 导针才能插人主钉，复位可能丢失，给寻找钉道造成困难， 增加损伤、术中出血量，延长了手术时间②由于髓内钉是 通过膨胀而达到稳定固定，若髓腔较细也需要扩髓，对于骨 质疏松的老年病人会造成骨量丢失，并易造成股骨干劈裂。

③由于髓内钉是通过注水加压而膨胀的，压力过大或患者有 严重骨质疏松可导致骨皮质劈裂〔3）金属对注水产生的压 力有一个适应过程，相对延长了手术时间④Fixion PF的 髓栓钉没有螺纹，对骨折部位没有加压作用，这也影响了骨 折部位的稳定性PFN A的优势在于：①PFN A通过特殊设计的螺旋 刀片完成抗旋转及稳定支撑功能其螺旋刀片插入后压紧松 质骨，通过和骨宽大的接触面积提高内置物的锚合力，有效 提高稳定性，很好地防止旋转及塌陷②PFN A采用了尽可 能长的尖端及凹槽设计，使其插入更方便并避免了局部应力 集中，有效地降低了迟发性股骨干骨折的发病率PFN A组 所有病例中未出现股骨干骨折而Fixion PF治疗骨质疏松 性骨折，有可能因为膨胀过快或压力过大而导致骨皮质劈 裂③对于大转子严重粉碎性骨折，股骨髓内针在大转子部 有向外侧移位而导致骨折固定不稳的趋势Fixion PF进骨 皮质点及受力部位靠近大转子，存在固定相对不稳，难以有 效控制旋转的缺点而PFN A螺旋刀片进骨皮质点及受力 部位在大转子下更低平面，固定可靠老年骨质疏松者发生 此类骨折应首选PFN A,但要求术中良好的复位及插入髓内 针时尽量避免骨折分离，同时利用螺旋刀片的加压作用减少 骨折分离。

注意远端锁钉不能采用动力锁定，因为髓内针的 相对滑动导致近端外移，骨折固定不稳PFN A组中1例此 类患者即因复位不佳而导致术后髓关节功能不良PFN A的整体固定和成角稳定性使骨折固定更坚固， 解决了骨质疏松性股骨转子间骨折内固定的难题相对于 Fixion PF, PFN A治疗老年股骨转子间骨折具有手术时间 短、创伤小、固定牢稳、患者可早期功能锻炼，骨折愈合快、 并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折尤其是合并骨质疏松 患者的理想内固定物参考文献】1 Gasaletto JA, Gatt R. Postoperative mortality related to waiting time for hip fracture surgery 〔J) .Injury, 2004；35： 114 20.2郭世绒，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床〔M). 天津：天津科学技术出版社，2001： 330 428.3 Lepore S, Capuano N, Lepore L, et al. Clinical and radiographic results with the Fixion intramedullary nail： an inflatable selflocking system for long bone fractures 〔 J ) . Osteo Trauma Care , 2002；10(Suppl)： 32 5.。