ECMO的管理.ppt

E C M O 管 理 黑飞龙 中国医学科学院阜外心血管研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院 北京，100037 ECMO前的准备---建立ECMO---撤除ECMO ECMO前的准备 ECMO使用原则 ★ 是一种临时性的部分心肺辅助系统 ★ 是整个治疗系统中的一个环节 ★ 是一项急救的有效手段 ECMO前讨论 ★ 确定患者是否有适应症 ★ 制定具体的ECMO计划 ★ 杜绝意外发生的可能 1 选择ECMO的类型 Ø V V – ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无 支持作用 Ø V A – ECMO：对心肺同时进行支持 制定ECMO计划 2 制定预充计划 Ø 晶体预充 Ø 蛋白附着 Ø 血液预充（？） Ø 血小板（＜5万） 制定ECMO计划 3 物品设备的选择和准备 Ø 驱 动 泵 Ø 氧 合 器 Ø 空 氧 混 合 器 Ø 变 温 水 箱 Ø 管 路 系 统 Ø 检 测 系 统 Ø 患者转运系统 制定ECMO计划 驱 动 泵 Ø 离心泵 Ø 滚压泵 膜式氧合器 Ø 有孔型膜式氧合器 a.抗血浆渗漏技术（3-4d） b.肝素涂抹技术 c.预冲量小（ 270ml ），且预冲迅速 Ø 无孔型膜式氧合器 a.硅树脂膜式氧合器 b.无肝素涂抹 c.预冲量大（ 660ml ） ，且排气困难 监测项目 Ø流量 Ø温度 ØACT Ø游离血红蛋白 ØSaO2, SvO2, Hct 各型超声流量探头 CATTubingFlow Ultra- Sound Frequency MHz ID inches Wall thickness OD inches Normal Scale ml/min Maximum Range l/min H4X655 (Dialysis) 1/420014.8 H6X168 ¼ Supertygon 1/41/163/8100052.4 H8X77 3/8 Supertygon 3/81/161/22000101.8 H9XL264 3/8 Bio-medicus 3/83/329/164000201.8 H11X1/23/3211/164000201.2 变温水箱的异常 水温过高 发烧 制热功能丧失 复温困难 ECMO物品管理 Ø专门的ECMO库房 Ø各类插管、耗材消毒放好 Ø准备一套便携设备 Ø 列出ECMO清单 Ø各类设备牢固的固定于病 床上，以便于患者转运 ECMO中管理 ECMO 抗凝 Ø 肝素2支加入250ml生理盐水（100U/1ml） 10ml/hr,25000U/d Ø ACT：120s~180s Ø 避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时， ACT≥160s即可 ECMO 管道（1） Ø 使用肝素涂抹管道 Ø 管道接头越少，连接越顺滑，管理越容易 Ø ECMO中，对管道系统操作前，必须先停泵 Ø 管道连接处必须扎带固定，连接好后，逐个 检查接头 Ø 管道固定必须自然、稳定、顺畅，不在承受重 力的位置 ECMO 管道（2） Ø 静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出 现抖动，负压过高（＞30mmHg）时会出现溶血 。

Ø ECMO时间＞1周，动脉管路应缝一个人工血 管，但时间短时，则尽量不缝人工血管 Ø 泵管3-4天换一个位置，避免泵管破裂 Ø 管路应用药棉包裹，避光或避免血液散失 ECMO 管道（3） Ø 泵前负压过高会进气 Ø 泵后正压过高会漏血 Ø 泵管破裂 Ø ECMO中，对管道系统操作前，必须先停泵 管道意外： ECMO 插管 Ø 插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可 Ø 在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管 Ø 插管不能过深，插好后要在X-Ray下确认 Ø 插管应倾斜一些，避免垂直插管压力过高，出 现喷血 Ø 插管缝合固定好后，再固定管道 插管与血管的角度要小 Venous cannula Arterial cannula ECMO 插管部位 Ø 颈部的动静脉 Ø 胸腔内的近心端大血管 Ø 股动静脉 ECMO 驱动泵（1） Ø 离心泵：转运比较方便 Ø 滚压泵：使用30天左右，而且血色素尿 较少发生 ECMO 驱动泵（2） Ø 离心泵底座发热，易出现血栓而滚压 泵不易产生血栓 Ø 转数与流量不相符、出现血色素尿等情况 时，提示可能有血栓产生 Ø 如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声 音 ECMO 插管 Ø 肝素2支加入250ml生理盐水（100U/1ml） 10ml/hr,25000U/d Ø ACT：120s~180s Ø 避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时， ACT≥160s即可 ECMO 氧合功能变化 Ø 血浆渗漏 肺水肿 氧合功能下降 Ø 血栓 Ø 气栓（气相压力太高） ECMO的撤除 ECMO撤除步骤 Ø 逐步减少强心或血管活性药的剂量 Ø 缓慢减少ECMO的流量 Ø 减少至500ml/min时，可考虑停机 Ø 停机前，体内适量加一些肝素，撤机 ECMO各种记录表 ECMO必備物品 第一次放時 Pecutaneous: 消毒用物 外科包布、手術衣 Aq beta iodine、大棉棒 Kelly 10支(CO001)自備 Silk 4號：2包 靜切包、大角針、縫線 PRBC 2 Unit N/S 1000cc 4瓶 Albumin 2瓶備用※ Cut down： 頭燈(2個)、電刀、貼電極片 Re-open包：PCV06 自動開創器：RGS06 肌鉤(大小一組)大：RO001 小：RO003 血管十二件大人：PO003 小兒：PCV02大小均備 Dexon 3-0 2包 Dexon 2-0 2包 Nylon 3-0 2包 Nylon 2-0 2包 拔ECMO 自動開創器 (RGS06)Prolene 5-0 大或 小 2包 肌鉤 大(RO001)小 (RO003) 大直角鉗(CO06) 小兒血管十二件： PCV02 絲帶二條 大人血管十二件： PO003 血管識別帶(色帶) ：20415300 Re-open包：PCV06電刀、貼電極片 Fogarty(五號)：有備 無患 外科包布、手術衣 、頭燈(2個) ※視情況需要而準備 換Tubing 大Kelly 10支 (CO001)自備N.S 1000 cc 4瓶 Silk 4號 一包Albumin 2瓶 備用※ 靜切包PRBC 2U Aq Beta Iodine 消毒 碎花包、手術衣※ ECMO 记录单 管道/接头顺应性牢固性 检查 氧合器参数调整： 1.ECMO刚连接上，FiO2开1.0，气：血＝1：1 2.调SaO2≥99% 3. FiO2调为0.6，15min后，抽ECMO A-line，V-line及病人A-line 4.校准 ECMO的SvO2、Hct，调整ECMO FiO2(low limit 0.5) ,使 PaO2≦200mmHg ，調整呼吸机的FiO2及呼吸次数 检查下肢的脉搏 监测静脉引流的负压 观察记录各条管路的流量 设置 ECMO 血流报警界线 (成人:±0.5 L/min) 机器上备有管道钳两把 2支 水箱温度设为38℃，并确定水箱风扇是否转动 护理和操作须知在机器上 填写ECMO日志 用药记录 簽名 ACT记录 记录内容 Ø重要指标 HR 、BP 、SpO2 、CVP Ø监测项目 SaO2 、Hct 、SvO2 、Pressure (负压） Distal flow、LA drain flow 、CAVH Ø出入量 Urine Draining amount Ecmo 护理记录单 日期 班別 伤口有无渗血肿胀 下肢肌肉有无变硬 下肢有无脉搏 下肢皮肤颜色是否正常 X-线片上插管位置正常 泵头转动稳定无晃动现象 静脉管路无震动现象 系统管路无渗血、凝固、气泡 系统管路处无凝固 氧合器无冒泡 流量转速比无下降 血流量稳定 血流量的警告系統是否须重新设定 水箱温度设定及实际水温正常 水箱的水干净透明无血 手摇式泵头已备好 患者神经系统正常 值班主管医师姓名 护士签名 。