支气管哮喘诊断与治疗.ppt

支气管哮喘的诊断与治疗重庆医科大学附属第一医院肺科 粟毅定义定义• 气道慢性炎症性疾病• 气道炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状 导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传易感性 特应性 气道高反应性室内/外变应原 职业致敏物 呼吸系统感染 食物和药物 其他环境因素典型表现：1、反复发作性喘息，常与接触变应原、冷空气、理化刺激及上感、运动等有关2、症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解，缓解期可无任何症状3、发作时可闻及两肺广泛的干鸣音，以呼 气相为主 临床表现不典型表现：反复的发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一表现，后者又称为咳嗽变异性哮喘临床表现1、血常规2、X线胸片3、肺功能：支气管激发试验或运动试验支气管舒张试验PEF日内变异率或昼夜波动率辅助检查◆ 诊断标准◆ 鉴别诊断◆ 疾病分期◆ 疾病严重程度分级诊 断1、具有支气管哮喘的典型表现（症状和体征），除外其他原因所致喘息，可以确诊诊断标准2、临床表现不典型者应至少具备以下一项◆ 支气管激发试验或运动试验阳性◆ 支气管舒张试验阳性◆ PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%诊断标准如何选择肺功能检查项目通气功能正常 － 激发试验通气功能下降 － 舒张试验 以上二者均阴性 － PEF日变率 鉴别诊断1、心源性哮喘 2、大气道阻塞性疾病 3、慢性支气管炎 4、支气管肺癌 疾病分期和疾病严重程度分级：1、急性发作期： 轻、中、重、危重2、慢性持续期： 轻度间隙轻度持续中度持续重度持续3、缓解期非急性发作期病情严重度分级分级依据：1.日间症状频度2.夜间症状频度 3.肺功能4.已经过正规治疗的患者还应加 上目前的治疗级别◆白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗◆一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗临床哮喘严重度分级的注意事项（1）糖皮质激素: ◆作用：抗炎◆副作用：抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、骨质疏松症、消化道溃疡、免疫功能低下等◆给药途径：吸入、口服和静脉应用常用药物吸入激素：优点◆ 局部抗炎作用强◆ 直接作用于靶器官◆ 药物用量少◆ 不良反应小常用药物常用的吸入激素：二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德丙酸氟替卡松（辅舒酮）常用药物口服激素：泼尼松（强的松）静脉激素：地塞米松甲基强的松龙氢化可的松常用药物（2）β2肾上腺素受体激动剂◆作用：主要舒张支气管平滑肌◆副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等 常用药物β2肾上腺素受体激动剂：吸入剂：沙丁胺醇 （速效）溶液雾化吸入：沙丁胺醇 (速效) 口服：沙丁胺醇、丙卡特罗 （短效）吸入剂： 沙美特罗、福莫特罗 （长效）常用药物吸入激素加长效β2受体激动剂：* 沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）* 布地奈德/福莫特罗（信必可） * 不推荐长期单独使用长效β2受体激动剂 常用药物（3）M 胆碱能受体阻滞剂◆ 作用：降低迷走神经能力，扩张支气管，减少气道分泌物◆ 副作用：痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大◆ 常用药物：爱全乐气雾剂爱全乐溶液常用药物（4）茶碱◆作用：舒张支气管平滑肌◆副作用：心率增快、恶心◆药物：氨茶碱片茶碱缓释片氨茶碱针剂总量 < 750~1000mg/天常用药物（5） 炎性介质阻滞剂和拮抗剂◆白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特◆稳定肥大细胞膜：色甘酸钠◆抗组胺药：氯雷他定常用药物（一）脱离变应原：避免或消除哮喘发作的诱因（二）药物治疗：解除支气管平滑肌痉挛消除气道粘膜的非特异性炎症治 疗◆短效2受体激动剂◆抗胆碱能药物◆甲基黄嘌呤◆全身性糖皮质激素◆吸入型糖皮质激素◆白三烯调节剂◆长效2激动剂◆缓释茶碱◆色甘酸钠快速缓解用药长期控制用药药物治疗（三）长期治疗方案：分级治疗 分级级长长期使用控制药药 间间歇状态态 (第1 级级)不需要每日用药药轻轻度持续续 (第2 级级)①必可酮酮 250μg bid ②缓释缓释 茶碱200mg bid ③顺顺尔宁 10mg qd 选选用其中一种中度持续续 (第3 级级)①舒利迭50/250 bid ②必可酮酮 500μg bid 加缓释缓释 茶碱 ③必可酮酮 1000μg bid 选选用其中一种重度持续续 (第4 级级)舒利迭50/500 bid,需要时时可再增加1种或1种 以上下列药药物,如缓释缓释 茶碱、顺顺尔宁、沙美特 罗罗、强的松口服（三）长期治疗方案：分级治疗间歇状态 不需要每日用药 (第1 级)轻度持续 ①必可酮 250μg bid (第2 级) ②缓释茶碱200mg bid③顺尔宁 10mg qd选用其中一种中度持续 ①舒利迭50/250 bid(第3 级) ②必可酮 500μg bid加缓释茶碱 ③必可酮 1000μg bid选用其中一种（三）长期治疗方案：分级治疗重度持续 舒利迭50/500 bid ,需要时(第4 级) 可再增加1种或1种以上下列药物,如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服注：以上各级均需加上按需用沙丁胺醇气雾剂（三）长期治疗方案：分级治疗哮喘控制水平的分级：完全控制部分控制未控制• 升级：如果使用该分级治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止• 降级：当哮喘控制并维持至少3个月 后，治疗方案可考虑降级。

长期治疗的目标• 达到并维持症状控制• 防止哮喘发作• 维持正常的活动水平，包括运 动（四）轻中度急性发作的治疗（1）沙丁胺醇气雾剂 第1h: 2~4喷/20min,随后，轻度急性发作：2～4喷/3～4h，中度急性发作：6～10喷 /1～2 h（2） 口服激素：强的松 30mg Qd（3） 抗生素（五）中重度急性发作的治疗（1）吸氧（2）雾化吸入：沙丁胺醇溶液2ml异丙托溴铵溶液2ml第1~3h：每1h 1次,随后：每4~6h 1次五）中重度急性发作的治疗（3）氨茶碱：氨茶碱125mg 加NS 20ml静推(15~30’)继之250mg 加NS100~250ml iv bid 每日总剂量不超过750mg~1g（五）中重度急性发作的治疗（4）激素静脉用：甲强龙80mg加NS100ml iv bid，或氢化可的松200mg加NS100ml iv q6h或地塞米松10mg加NS 100ml iv qd~bid（5）机械通气（6）抗生素转 诊1、不典型哮喘诊断有困难者；2、治疗条件缺乏时；3、规范治疗哮喘不能控制；转 诊4、有哮喘相关死亡高危因素患者哮喘急性发作时5、哮喘中、重度急性发作者；6、哮喘并发严重感染、气胸、呼吸衰竭，治疗困难者。

预 防• 避免或减少接触危险因素 • 早期诊断和规范化的分级治疗，防止病情的发展 • 积极控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症 病例分析1• 患者女，31岁，务农，反复受凉后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶碱可以缓 解，曾作胸部X线片检查无确切异常 ，发作次数2~3次/周，白天为主，无夜间症状• 查体：深呼气时双肺少许干鸣音1、初步诊断 ？ 支气管哮喘2、 下一步？分期：慢性持续期分级：轻度持续3、下一步？治疗方案：处方1 ：必可酮 250μg bid沙丁胺醇气雾剂 2喷 Prn处方2 ：缓释茶碱200mg bid沙丁胺醇气雾剂 2喷 Prn处方3： 顺尔宁 10mg qd沙丁胺醇气雾剂 2喷 Prn病例分析2• 患者女，56岁，务农，反复发作性喘 息、咳嗽20多年，多有受凉或异味刺 激为诱因，近3个月发作频繁，每天均有症状，每晚均有夜间憋醒，未正规 治疗，今第一次就诊• 查体：双肺散在干鸣音，呼气相为主1、初步诊断 ？ 支气管哮喘2、 检查 ？胸部X线片（进一步除外肺部疾病所致喘息，确诊为支气管哮喘）3、 下一步？分期：慢性持续期分级：重度持续4、下一步？处方：舒利迭 50/500 bid缓释茶碱 200mg bid顺尔宁 10mg qd强的松 30mg qd*7天万托林气雾剂 2喷 Prn 3月后夜间症状 < 1次/周日间症状 < 2次/周无急性发作达到部分控制，继续原方案治疗，定期随访。