个人健康管理计划表.docx

个人健康管理计划表姓名性别出生年月年龄（岁）民族口汉族□少数民族（ ）家庭住址职业婚姻状况口未婚 口已婚 口丧偶 口离婚生命体征体温 (°C)脉搏（次/ 分）呼吸（次/分）血压（mmHg）身高(Cm)体重（吨）血型 ^A型 ^B型 ^AB型 口型 □不详体型口偏胖型□匀称型口偏瘦型营养状况 □营养过低 □适中 □营养过高体育锻炼口每天 □每周一次以上 □偶尔 口不锻炼饮食习惯口荤素均衡 口荤食为主 口素食为主 口嗜盐 口嗜酒 口嗜糖吸烟情况口从不吸烟口已戒烟口吸烟（平均每天 支）饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每天既往病史现病史用药情况过敏史自我评估口满意 □基本满意 □说不清楚 □不太满意 □不满意现存的主要健康 问题及隐患1.2.3.生 理 健 康短期目标长期目标健康计划1.适量运动早上中午晚上运动方式持续时间是否坚持效果如何2.合理膳食3.评估短期目标长期目标心 理 健 康健康计划1.2.3.评估脉管 理短期目标长期目标健康计划1.2.3.评估综合评估附:营养食谱周计划食谱服务对象标准体重（kg）体质指数BMI劳动强度 □极轻体力劳动 □轻体力劳动 口中体力劳动 □重体力劳动全日能量供给量食谱类型周一周二 周三周四周五周六 周日早餐用料午餐用料晚餐用料备注：标准体重（kg）:身高-105= （） kg±10%BMI （kg/E）=实际体重9（身高X身高）［BMI参考值： <18.5偏瘦 18.5〜23.9正常24~28超重 >28肥胖］全日能量供给量=标准体重（kg）9单位标准体重能量需要量人体三大营养素所占比例：蛋白质10%〜15% 20%〜30% 55%〜65%各体力劳动能量消耗：体型极轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦35404545—40正常25—30354045肥胖20—2525—303540。