残疾人“量体裁衣”一卡四表.doc
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- 1 -附件2为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“四表一卡”年度市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） - 2 -四 川 省 残 疾 人 基 本 状 况 调 查 表填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族二 代 残 疾 证 号户 口所在地市（州） 县（市、区）乡镇（街道） 村（社区） 号（组）农业户： □非农业户：口一 代 残 疾 证 号现 居住 地邮 编办 证状 况身 份 证 号 出生年 本人联系或方式家 庭人 数 残 疾人 数监 护 人姓 名监 护 人联系家 庭月 人 均 收 入（ ） 元 残 疾类 别视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 智力 □ 精神 □ 多重 □ 残 疾等 级一级 □ 二级 □三级 □ 四级 □致 残原 因 遗传 □ 疾病 □意外 □ 其他 □婚姻状况未婚 □ 已婚 □离婚 □ 丧偶 □文 化程 度文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 住 房 情 况有住房 □ （危房 □）社 会 保 障 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 教 育 在 读 状 况 生 活 自 理 能 力 托 养 状 况 文 化 体 育 - 3 -享受低 保 □月均补差( )元享受五保集 中 供 养 □月 均 ( )元 分 散 供 养 □月 均 ( )元定期接受救济 □月( )元临时接受救济 □年( )元城镇职工医保 □城镇居民医保 □ 农村合作医保 □ 其他医保 □城镇居民基本养老保险 □新型农村社会养老保险 □城镇职工基本养老保险 □失业保险 □生育保险 □工伤保险 □个体户和灵活就业社保 □其他类别保险 □未参加任何保险 □有 劳 动 能 力 ： □有就业愿望： □是否有 工 作 ：是 □是否享受过农村扶贫帮助：是 □是否接受过康复服务是 □学前教育 □ 义务教育 □ 高 中 或 中 等职 业 教 育 □ 高等教育 □享 受 扶 残 助 学 金 ： □，每学期（ ）元完全自理 □基本自理 □不能自理 □居家托养 □年补贴( )元集中托养：□体育特长 □ 文艺特长 □其 他 □ - 4 -四 川 省 残 疾 人 需 求 情 况 调 查 表填表时间： 年 月 日 社 会 保 障 需 求 情 况社会救助需求 1、 城 镇 廉 租 房 □ 经 济 适 用 房 □ 农 村 危 房 改 造 □ 2、 最 低 生 活 保 障 □ 民 政 救 济 □ 五 保 供 养 □ 残 疾 人 紧 急 救 助 金 □ 医 疗 救 助 □ 社 会 保 险 及 补 贴 需 求城镇居民养老保险及补贴□ 城镇居民医疗保险及补贴□ 城镇职工保险及补贴□ 新型农村社会养老保险□ 新型农村合作医疗保险□ 个体户和灵活就业社会保险及补贴□ 其他社保及补贴 □社会福利需求 集中托养□ 居家托养□ 机动轮椅车燃油补贴□专 项 服 务 需 求 情 况康复医疗 康复训练与服务 辅助器具康复需求□功能训练 □残疾预防与康复知识宣传 □ 亲友培训 □ 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配矫形器□ 假肢安装□：上肢 □ 下肢□ - 5 -教育需求1、学前教育□ 义务教育□ 高中（中等）教育□ 高等教育□ 2、随班就读□ 残联学前教育专门机构□ 特殊教育学校□教育资助需求：（ ）元/年职业培训需求 职业技能培训 □ 在岗培训 □ 创业培训 □ 职业技能鉴定 □ 其他 □ 无需求 □就业需求按 比 例 就 业 □ 福 利 企 业 集 中 就 业 □ 灵 活 就 业 □盲人按摩机构集中就业□ 个体就业（创业）□ 1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求□：医疗按摩士 □ 医疗按摩师 □ 主治医疗按摩师 □ 副主任医疗按摩师 □ 主任医疗按摩师 □2、需要办理《医疗机构执业许可证》□农村扶贫需求纳入扶贫部门扶贫对象 □ 加入残疾人扶贫基地 □ 加入互助合作组织 □ 免费提供种畜化肥等生产资料□ 养殖业池塘圈舍建设补贴 □ 种植业技术培训 □ 养殖业技术培训 □ 发展生产贷款□ 贴息 □ 文化体育需求艺术指导老师 □ 活动场地 □ 视听读物 □ 文化用品 □ 参加文艺活动 □ 参加体育项目训练 □ 训练场地 □ 训练器材 □ 参加体育比赛 □ 指导教练 □ 运动级别评定 □ 其他需求 志愿者服务 □ 法律援助 □ 法律救助 □ 家庭无障碍改造 □ 残疾人机动车驾驶 □ - 6 -年 为 残 疾 人 提 供 “量 体 裁 衣 ”式 个 性 化 服 务 卡说 明 ： “个 性 化 服 务 方 案 ”栏 必 须 清 楚 填 写 扶 持 项 目 名 称 、 扶 持 方 式 ； “落 实 情 况 ”栏 填 写 扶 持 项 目 实 施 时 间 、 扶 持 方 式 、 效 果 。
个性化服务方案 落 实 情 况方 案 制 定 人 制 定 时 间 满 意联 系 电 话残 疾 人 （ 亲 属） 签 名基 本 满 意方 案未 落 实原 因残 疾 人意 见不 满 意领 导 意 见残 疾 人 （ 亲 属 ） 签 名 - 7 -四川省残疾人个性化服务需求情况统计表社会保障需求情况统计 专项服务需求情况统计（一）序号 姓名城镇廉租房经济适用房农村危房改造最低生活保障民政救济五保供养残疾人紧急救助金医疗救助城镇居民养老保险及补贴城镇居民医疗保险及补贴城镇职工保险及补贴新型农村社会养老保险新型农村合作医疗保险个体户和灵活就业社保及补贴其他社保及补贴集中托养居家托养机动轮椅车燃油补贴康复医疗康复功能训练残疾预防与康复知识宣传亲友培训助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具助听器人工耳蜗语言训练器会话交流用具认知图片认知玩具启智用具生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具轮椅防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具装配矫形器1 2 转 下 左专项服务需求情况统计（二）假肢安装 学前教育随班就读学前教育残联专门机构义务教育随班就读义务教育特校高中（中等）教育随班就读高中（中等）教育特校高等教育职业技能培训在岗培训创业培训职业技能鉴定按比例就业福利企业集中就业灵活就业盲人按摩机构集中就业个体就业（创业） 盲人医疗按摩资格评聘办理《医疗机构执业许可证》纳入扶贫部门扶贫对象加入扶贫基地加入互助合作组织免费提供种畜化肥等生产资料养殖业池塘圈舍建设补贴种植业技术培训养殖业技术培训发展生产贷款贴息艺术指导老师活动场地视听读物文化用品参加文艺活动参加体育项目训练训练场地训练器材参加体育比赛指导教练运动级别评定志愿者服务法律援助法律救助家庭无障碍改造残疾人机动车驾驶接 上 右备注：请在对应的需求项目下打勾。
- 8 -四川省残疾人个性化服务落实情况统计表社会保障落实情况统计 专项服务落实情况统计（一）序号姓名城镇最低生活保障农村最低生活保障临时救济定期救济专项救助医疗救助困难职工救助五保供养城镇职工社会养老保险城镇职工医疗保险城镇职工工伤保险城镇职工生育保险城镇职工失业保险经济实用房新农合新农保廉租房公共租赁房限价房棚户区改造农村危房改造农村贫困残疾人危房改造移民搬迁房牧民定居房彝家新寨住房建设其他政府补助房集中寄宿托养日间照料居家托养机动轮椅车燃油补贴白内障复明手术人工耳蜗植入手术残疾儿童肢残矫治手术精神病服药精神病住院精神病患者心理服务盲人定向行走训练聋儿助听器验配及语训成年肢残人康复训练脑瘫康复训练智残儿童康复训练孤独症训练残疾预防与康复知识宣传亲友培训助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具助听器人工耳蜗语言训练器会话交流用具认知图片123转 下 左专项服务落实情况统计（二）认知玩具启智用具生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具轮椅防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具装配矫形器假肢安装转介服务两免一补彩金助学交行助学中职学费减免生活补助免中职涉农专业和家困学生学费藏区9+3免费教育彝区免费职业教育自强奖助学金按比例就业福利企业集中就业个体就业（创业）扶持社区就业公益性岗位灵活就业开办盲人按摩院所盲人医疗按摩专业职务资格办理《医疗机构执业许可证》纳入扶贫部门扶贫对象种。
