影响药物作用的因素与临床合理用药.ppt

影响药物作用的因素与影响药物作用的因素与临床合理用药临床合理用药南通大学药理教研室南通大学药理教研室 罗琳罗琳 临床用药的目的临床用药的目的是利用药物作用以消是利用药物作用以消除致病原因除致病原因( (如消灭病原体如消灭病原体) )，帮助机体调，帮助机体调整因患病而致异常的功能，促进病损组织整因患病而致异常的功能，促进病损组织修复，使机体恢复健康或接近正常修复，使机体恢复健康或接近正常 要要使使药药物物的的作作用用恰恰好好符符合合治治病病的的需需要要，，就就必必须须熟熟悉悉药药物物作作用用的的规规律律但但许许多多药药物物的的作作用用会会受受到到药药物物制制作作工工艺艺、、病病人人机机体体状状态态、、以以及及环环境境条条件件等等方方面面的的多多种种因因素素的的影影响响而而发发生生一一定定的的量的和质的变化量的和质的变化 合合理理用用药药要要求求医医生生掌掌握握影影响响药药物物作作用用的的因因素素，，采采用用适适当当的的用用药药方方案案，，以以增增强强药药物物的的治治疗疗作用，防止或减轻其副作用和毒性作用，防止或减轻其副作用和毒性。

主要内容主要内容ØØ 影响药物的作用因素影响药物的作用因素ØØ 药物的不良反应与药源性疾病药物的不良反应与药源性疾病ØØ 治疗药物的监测与给药方案治疗药物的监测与给药方案ØØ 合理用药的原则合理用药的原则第第 一一 节节影响药物作用的因素影响药物作用的因素 文献中各种药物的作用及其强度、时间等资文献中各种药物的作用及其强度、时间等资料都是根据实验室或临床研究结果的数据统计所料都是根据实验室或临床研究结果的数据统计所得的均数或其它综合值应用在个体上的表现必得的均数或其它综合值应用在个体上的表现必然会有差异然会有差异 任何实验研究或临床研究都是在某种一定的任何实验研究或临床研究都是在某种一定的条件条件( (药物制剂，用药方案，机体状态和环境等药物制剂，用药方案，机体状态和环境等) )下进行的，如果这些条件有了改变，则个体差异下进行的，如果这些条件有了改变，则个体差异就更明显就更明显 临床用药时只有考虑可能影响药物作用的各种临床用药时只有考虑可能影响药物作用的各种因素，用药个体化，才能得到良好效果因素，用药个体化，才能得到良好效果。

药学药学理化性质理化性质药物剂型药物剂型配伍用药配伍用药机体因素机体因素生理生理精神精神疾病疾病遗传遗传时间时间习惯习惯环境环境药物因素药物因素联合用药联合用药长期用药长期用药给药方法给药方法药动学药动学吸收吸收 分布分布代谢代谢 排泄排泄药效学药效学作用与效应作用与效应量效关系量效关系靶点靶点影响药物作用因素关系图影响药物作用因素关系图两方面：两方面：• 药物方面的因素药物方面的因素• 机体方面的因素机体方面的因素一、药物方面的因素一、药物方面的因素 1.1.药物理化性质药物理化性质 2. 2.剂量与剂型剂量与剂型 3.3.药物的给药方案药物的给药方案 4.4.联合用药与药物的相互作用联合用药与药物的相互作用1. 1. 药物理化性质药物理化性质ØØ药物的溶解性使药物在水和油溶液中的分药物的溶解性使药物在水和油溶液中的分配比例不同，有机酸和有机碱在水溶液中配比例不同，有机酸和有机碱在水溶液中不溶，制成盐制剂后可溶于水不溶，制成盐制剂后可溶于水ØØ每种药物都有保存期限，超过期限的药物每种药物都有保存期限，超过期限的药物发生性质改变而失效发生性质改变而失效。

ØØ药物需在常温下干燥、密闭、避光保存，药物需在常温下干燥、密闭、避光保存，个别药物还需要在低温下保存，否则易挥个别药物还需要在低温下保存，否则易挥发、潮解、氧化和光解发、潮解、氧化和光解2. 2. 药物的剂量与剂型药物的剂量与剂型Ø剂量剂量 符合符合量效关系量效关系：在一定范围内药物的剂：在一定范围内药物的剂量与效应呈正相关量与效应呈正相关Ø 药物剂型药物剂型p为适应治疗或预防的需要而制备的药物应用形式，为适应治疗或预防的需要而制备的药物应用形式，称为称为药物剂型药物剂型，简称剂型简称剂型 p根据药典和部颁标准，将药物制成适合临床需要并根据药典和部颁标准，将药物制成适合临床需要并符合一定质量标准的剂型称之为符合一定质量标准的剂型称之为制剂制剂p按其形态可分为：液体剂型、固体剂型、半固体剂按其形态可分为：液体剂型、固体剂型、半固体剂型、气体剂型型、气体剂型 p固体制剂在体内的崩解（固体制剂在体内的崩解（disintegration）和溶解）和溶解（（dissolution）是药物吸收的限速因子）是药物吸收的限速因子 剂型是药物的应用形式，对药物效应的发挥起非常剂型是药物的应用形式，对药物效应的发挥起非常剂型是药物的应用形式，对药物效应的发挥起非常剂型是药物的应用形式，对药物效应的发挥起非常重要作用，重要作用，重要作用，重要作用，不同剂型能影响药物效应不同剂型能影响药物效应。

a.改变药理作用的性质改变药理作用的性质 枳实、青皮的水煎液口服，未见有升高血压的记载，制成注射枳实、青皮的水煎液口服，未见有升高血压的记载，制成注射液，却表现有升血压作用，可用于防治休克液，却表现有升血压作用，可用于防治休克 b. 影响药物作用的潜伏期和持续时间：控释剂和缓释剂影响药物作用的潜伏期和持续时间：控释剂和缓释剂c. 影响药物疗效和毒副作用影响药物疗效和毒副作用d. 增强增强靶向作用：靶向作用：如静脉乳剂、微球制剂、脂质体制剂、如静脉乳剂、微球制剂、脂质体制剂、纳米囊和纳米球制剂均具有一定的靶向作用和缓释性纳米囊和纳米球制剂均具有一定的靶向作用和缓释性脂质体ØØ将药物包封于类脂质双分子层内而形成的微型泡囊体，将药物包封于类脂质双分子层内而形成的微型泡囊体，将药物包封于类脂质双分子层内而形成的微型泡囊体，将药物包封于类脂质双分子层内而形成的微型泡囊体，亦称类脂小球或液晶微囊亦称类脂小球或液晶微囊亦称类脂小球或液晶微囊亦称类脂小球或液晶微囊ØØ主要作用机制：吸附、内吞、脂交换、融合和扩散等主要作用机制：吸附、内吞、脂交换、融合和扩散等主要作用机制：吸附、内吞、脂交换、融合和扩散等。

主要作用机制：吸附、内吞、脂交换、融合和扩散等ØØ作用：作用：作用：作用：l l保护蛋白质、多肽类药物，避免其在肠道内降解，实现口保护蛋白质、多肽类药物，避免其在肠道内降解，实现口保护蛋白质、多肽类药物，避免其在肠道内降解，实现口保护蛋白质、多肽类药物，避免其在肠道内降解，实现口服给药途径服给药途径服给药途径服给药途径l l提高药物的生物利用度提高药物的生物利用度提高药物的生物利用度提高药物的生物利用度l l改变药物在体内的分布，并能靶向性释药，降低毒副作用改变药物在体内的分布，并能靶向性释药，降低毒副作用改变药物在体内的分布，并能靶向性释药，降低毒副作用改变药物在体内的分布，并能靶向性释药，降低毒副作用l l对一些半衰期短、需大剂量长期使用且可能会产生某些危对一些半衰期短、需大剂量长期使用且可能会产生某些危对一些半衰期短、需大剂量长期使用且可能会产生某些危对一些半衰期短、需大剂量长期使用且可能会产生某些危险副作用的药物，脂质体能延缓药物释放，减少给药次数险副作用的药物，脂质体能延缓药物释放，减少给药次数险副作用的药物，脂质体能延缓药物释放，减少给药次数险副作用的药物，脂质体能延缓药物释放，减少给药次数。

 纳米技术是在纳米技术是在0.100.10至至100100纳米纳米( (即十亿分之一米即十亿分之一米) ) 纳米载体和纳米药物纳米载体和纳米药物• 纳米载体系指溶解或分散有药物的各种纳米粒，如纳米载体系指溶解或分散有药物的各种纳米粒，如纳米脂质体、聚合物纳米囊、纳米球、聚合物胶束等纳米脂质体、聚合物纳米囊、纳米球、聚合物胶束等 纳米脂质体可制成纳米级药物载体，被喻为纳米脂质体可制成纳米级药物载体，被喻为““生物生物导弹导弹””，将毒副作用大、在血液中稳定性差、降解快，将毒副作用大、在血液中稳定性差、降解快的药物包裹在脂质体内，定向给药的药物包裹在脂质体内，定向给药 • 纳米药物则是指直接将原料药物加工成的纳米粒纳米药物则是指直接将原料药物加工成的纳米粒纳米药物纳米药物 （（（（1 1 1 1）给药间隔与给药次数：）给药间隔与给药次数：）给药间隔与给药次数：）给药间隔与给药次数：给药间隔与血药浓度波动给药间隔与血药浓度波动给药间隔与血药浓度波动给药间隔与血药浓度波动 （（（（2 2 2 2）给药途径）给药途径）给药途径）给药途径 不同途径给药时药物吸收的程度和吸收速度不同，体不同途径给药时药物吸收的程度和吸收速度不同，体不同途径给药时药物吸收的程度和吸收速度不同，体不同途径给药时药物吸收的程度和吸收速度不同，体内过程可能不同，从而能影响药物作用的质和量。

内过程可能不同，从而能影响药物作用的质和量内过程可能不同，从而能影响药物作用的质和量内过程可能不同，从而能影响药物作用的质和量 ① ① ① ① 作用强度作用强度作用强度作用强度 药物的吸收速率可以影响药物作用的强度和维持时间药物的吸收速率可以影响药物作用的强度和维持时间药物的吸收速率可以影响药物作用的强度和维持时间药物的吸收速率可以影响药物作用的强度和维持时间口服时药物吸收后首先通过肝，相当一部分药物被代谢口服时药物吸收后首先通过肝，相当一部分药物被代谢口服时药物吸收后首先通过肝，相当一部分药物被代谢口服时药物吸收后首先通过肝，相当一部分药物被代谢而灭活，则药效减弱而灭活，则药效减弱而灭活，则药效减弱而灭活，则药效减弱② ② ② ② 药效药效药效药效 硫酸镁口服时吸收甚少，只起致泻作用；注射给药则硫酸镁口服时吸收甚少，只起致泻作用；注射给药则硫酸镁口服时吸收甚少，只起致泻作用；注射给药则硫酸镁口服时吸收甚少，只起致泻作用；注射给药则可起抗惊厥作用可起抗惊厥作用可起抗惊厥作用可起抗惊厥作用3. 3. 药物的给药方案药物的给药方案（（3 3）时间药理学因素）时间药理学因素 许多生物学现象都有时间节律性。

时间生物学许多生物学现象都有时间节律性时间生物学许多生物学现象都有时间节律性时间生物学许多生物学现象都有时间节律性时间生物学(chronobiology)(chronobiology)(chronobiology)(chronobiology)已知，从单细胞生物直到人类的生理已知，从单细胞生物直到人类的生理已知，从单细胞生物直到人类的生理已知，从单细胞生物直到人类的生理功能活动、生长繁殖等均具有时间节律，也称功能活动、生长繁殖等均具有时间节律，也称功能活动、生长繁殖等均具有时间节律，也称功能活动、生长繁殖等均具有时间节律，也称生物周生物周生物周生物周期，期，期，期，比如有比如有比如有比如有昼夜节律，周节律，月节律，年节律等昼夜节律，周节律，月节律，年节律等昼夜节律，周节律，月节律，年节律等昼夜节律，周节律，月节律，年节律等 受此类生物节律的影响，药物作用也存在节律问受此类生物节律的影响，药物作用也存在节律问受此类生物节律的影响，药物作用也存在节律问受此类生物节律的影响，药物作用也存在节律问题，时间题，时间题，时间题，时间( ( ( (时辰时辰时辰时辰) ) ) )药理学药理学药理学药理学(chronopharmacology)(chronopharmacology)(chronopharmacology)(chronopharmacology)就是研就是研就是研就是研究药物作用的时间节律问题的一门药理学分支。

究药物作用的时间节律问题的一门药理学分支究药物作用的时间节律问题的一门药理学分支究药物作用的时间节律问题的一门药理学分支ØØ机体节律性对药代动力学的影响机体节律性对药代动力学的影响l对药物吸收的影响：茶碱对药物吸收的影响：茶碱l对药物分布、蛋白结合的影响：地西泮对药物分布、蛋白结合的影响：地西泮l对药物代谢的影响：肝药酶对药物代谢的影响：肝药酶l对药物排泄的影响：庆大霉素对药物排泄的影响：庆大霉素（与尿（与尿PHPH节律变化有关）节律变化有关）l对反复给药时药物动态的影响：丙戊酸钠对反复给药时药物动态的影响：丙戊酸钠 ØØ机体节律性对药效学的影响机体节律性对药效学的影响l l他汀类他汀类时间药理学的研究应用时间药理学的研究应用Ø在实际药物治疗中应用时间药理学的知识来提高在实际药物治疗中应用时间药理学的知识来提高疗效，减少不良反应的治疗方法称为时间治疗这疗效，减少不良反应的治疗方法称为时间治疗这个研究领域叫时间治疗学个研究领域叫时间治疗学Ø近年的研究表明人体的一些病理现象也呈昼夜节近年的研究表明人体的一些病理现象也呈昼夜节律性变化，药物如果能影响这种昼夜节律，就可律性变化，药物如果能影响这种昼夜节律，就可以减轻疾病的发病率，因此具有重要的临床意义。

以减轻疾病的发病率，因此具有重要的临床意义a.a.机体在不同时辰处置药物的能力可有不同机体在不同时辰处置药物的能力可有不同ØØ患者口服患者口服患者口服患者口服吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛( ( ( (消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛) ) ) )，，，，如在上午如在上午如在上午如在上午7 7 7 7时服药则血时服药则血时服药则血时服药则血药浓度之峰值较高，约比一昼夜各时间点服药时浓药浓度之峰值较高，约比一昼夜各时间点服药时浓药浓度之峰值较高，约比一昼夜各时间点服药时浓药浓度之峰值较高，约比一昼夜各时间点服药时浓度之峰平均值高度之峰平均值高度之峰平均值高度之峰平均值高20202020％，到达峰值也快；而如在下午％，到达峰值也快；而如在下午％，到达峰值也快；而如在下午％，到达峰值也快；而如在下午19191919时服药，则峰浓度比时服药，则峰浓度比时服药，则峰浓度比时服药，则峰浓度比24242424时平均值低约时平均值低约时平均值低约时平均值低约20202020％ØØ二价铁制剂二价铁制剂二价铁制剂二价铁制剂则则则则19191919时服药时吸收率较上午时服药时吸收率较上午时服药时吸收率较上午时服药时吸收率较上午7 7 7 7时服药之吸时服药之吸时服药之吸时服药之吸收率高约一倍。

收率高约一倍收率高约一倍收率高约一倍b.b.机体对药物作用的敏感性也有时辰节律机体对药物作用的敏感性也有时辰节律ØØ皮肤对皮肤对皮肤对皮肤对组胺和过敏原组胺和过敏原组胺和过敏原组胺和过敏原的敏感性在的敏感性在的敏感性在的敏感性在19:0019:0019:0019:00～～～～23:0023:0023:0023:00为高为高为高为高峰ØØ呼吸道对呼吸道对呼吸道对呼吸道对乙酰胆碱和组胺乙酰胆碱和组胺乙酰胆碱和组胺乙酰胆碱和组胺反应之峰值在反应之峰值在反应之峰值在反应之峰值在0:000:000:000:00～～～～2:002:002:002:00ØØ根据男青年实验资料根据男青年实验资料根据男青年实验资料根据男青年实验资料, , , ,去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素之升压反应曲线之升压反应曲线之升压反应曲线之升压反应曲线在在在在3:003:003:003:00为谷，为谷，为谷，为谷，6:006:006:006:00～～～～9:009:009:009:00为峰为峰为峰为峰;12:00;12:00;12:00;12:00又为谷，又为谷，又为谷，又为谷，21:0021:0021:0021:00又有一个峰，以后又渐下降。

又有一个峰，以后又渐下降又有一个峰，以后又渐下降又有一个峰，以后又渐下降ØØ激素类药物的作用与内源性激素的生理节律关系更激素类药物的作用与内源性激素的生理节律关系更激素类药物的作用与内源性激素的生理节律关系更激素类药物的作用与内源性激素的生理节律关系更密切c.c.动物的生物节律对药物毒性试验的影响动物的生物节律对药物毒性试验的影响ØØ用大鼠作用大鼠作用大鼠作用大鼠作苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥的毒性试验，在的毒性试验，在的毒性试验，在的毒性试验，在14:0014:0014:0014:00时给动物时给动物时给动物时给动物190mg190mg190mg190mg／／／／kgkgkgkg，则动物全部死亡，而在，则动物全部死亡，而在，则动物全部死亡，而在，则动物全部死亡，而在23:0023:0023:0023:00～～～～1:001:001:001:00之之之之间给同样剂量，则动物全部存活间给同样剂量，则动物全部存活间给同样剂量，则动物全部存活间给同样剂量，则动物全部存活ØØ烟碱烟碱烟碱烟碱对大鼠的毒性以对大鼠的毒性以对大鼠的毒性以对大鼠的毒性以14:0014:0014:0014:00给药为最小。

给药为最小给药为最小给药为最小ØØ有的药物的毒性还有年节律现象；有的药物的毒性还有年节律现象；有的药物的毒性还有年节律现象；有的药物的毒性还有年节律现象；对氧磷对氧磷对氧磷对氧磷(E600)(E600)(E600)(E600)的的的的毒性在毒性在毒性在毒性在6 6 6 6月份最大，月份最大，月份最大，月份最大，9 9 9 9月份最小月份最小月份最小月份最小时间药理学的意义时间药理学的意义ØØ生物周期性如同神经、循环、内分泌系统一样，生物周期性如同神经、循环、内分泌系统一样，生物周期性如同神经、循环、内分泌系统一样，生物周期性如同神经、循环、内分泌系统一样，对机体有着客观的、广泛的影响对机体有着客观的、广泛的影响对机体有着客观的、广泛的影响对机体有着客观的、广泛的影响ØØ生物周期性在药理学方面、对药物疗效的评定，生物周期性在药理学方面、对药物疗效的评定，生物周期性在药理学方面、对药物疗效的评定，生物周期性在药理学方面、对药物疗效的评定，机制的阐明，特别是合理应用机制的阐明，特别是合理应用机制的阐明，特别是合理应用机制的阐明，特别是合理应用( ( ( (提高疗效却降低毒提高疗效却降低毒提高疗效却降低毒提高疗效却降低毒性性性性) ) ) )有重大意义。

有重大意义有重大意义有重大意义ØØ应将用药的时间分配与用药的剂量看成是同样重应将用药的时间分配与用药的剂量看成是同样重应将用药的时间分配与用药的剂量看成是同样重应将用药的时间分配与用药的剂量看成是同样重要的因素要的因素要的因素要的因素（（4 4）服药与饮食）服药与饮食ØØ扑热息痛、布洛分等退热药，不可同服糖扑热息痛、布洛分等退热药，不可同服糖ØØ地高辛、洋地黄不能与牛奶同服地高辛、洋地黄不能与牛奶同服（（5 5）连续用药）连续用药ØØ耐受性耐受性 有些药物在连续用药后能使机体产生耐受性有些药物在连续用药后能使机体产生耐受性与诱导药酶、受体向下调节机体调节机制发生了适与诱导药酶、受体向下调节机体调节机制发生了适应性变化有关应性变化有关镇痛药（吗啡、杜冷丁等）、催眠镇痛药（吗啡、杜冷丁等）、催眠药（巴比妥类、水合氯醛、安眠酮等）等药（巴比妥类、水合氯醛、安眠酮等）等 美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮在使用充分剂量时可以减少或消除依赖者对在使用充分剂量时可以减少或消除依赖者对阿片类药物的渴求；在服用美沙酮期间可防止再使阿片类药物的渴求；在服用美沙酮期间可防止再使用海洛因。

由于用药后没有欣快感，具稳定的耐受用海洛因由于用药后没有欣快感，具稳定的耐受性，可以始终服用相同剂量而长期维持治疗性，可以始终服用相同剂量而长期维持治疗ØØ耐药性耐药性耐药性耐药性 病原菌对抗菌药物也能产生耐受性，此时抗菌病原菌对抗菌药物也能产生耐受性，此时抗菌病原菌对抗菌药物也能产生耐受性，此时抗菌病原菌对抗菌药物也能产生耐受性，此时抗菌药物的疗效降低甚至消失药物的疗效降低甚至消失药物的疗效降低甚至消失药物的疗效降低甚至消失ØØ依赖性依赖性依赖性依赖性 有些药物主要是作用于中枢神经系统的药物，有些药物主要是作用于中枢神经系统的药物，有些药物主要是作用于中枢神经系统的药物，有些药物主要是作用于中枢神经系统的药物，连续应用后可使人体产生药物依赖性连续应用后可使人体产生药物依赖性连续应用后可使人体产生药物依赖性连续应用后可使人体产生药物依赖性分为躯体依赖分为躯体依赖性（维持机能和生命活动）、精神依赖性（强烈的渴性（维持机能和生命活动）、精神依赖性（强烈的渴望，不择手段获得）望，不择手段获得） ““摇头丸摇头丸””的主要成分为中枢兴奋剂－甲基苯丙胺和的主要成分为中枢兴奋剂－甲基苯丙胺和MDMA(MDMA(替甲基苯丙胺替甲基苯丙胺) )的混合物。

可导致精神障碍的混合物可导致精神障碍, ,与与精神分裂症十分相似精神分裂症十分相似4. 4. 联合用药与药物相互作用联合用药与药物相互作用 联合用药的定义联合用药的定义：联合用药是指同：联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物种以上的药物联合用药的意义联合用药的意义vv提高药物的疗效；提高药物的疗效；如磺胺嘧啶联用如磺胺嘧啶联用TMPTMPvv减少药物的某些副作用；减少药物的某些副作用；如左旋多巴联用如左旋多巴联用卡比多巴卡比多巴vv延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效可延长疗程，提高疗效如氨卞西林联用如氨卞西林联用舒巴坦舒巴坦 联合用药的目的：联合用药的目的：① ① ① ① 利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，有时利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，有时利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，有时利用几种药物的协同作用以增强治疗效果，有时也可因数药协同而可以适当减少各药的用量以减轻也可因数药协同而可以适当减少各药的用量以减轻也可因数药协同而可以适当减少各药的用量以减轻也可因数药协同而可以适当减少各药的用量以减轻各自的不良反应；各自的不良反应；各自的不良反应；各自的不良反应；② ② ② ② 利用各药间某些作用的相互拮抗以纠正某些副作利用各药间某些作用的相互拮抗以纠正某些副作利用各药间某些作用的相互拮抗以纠正某些副作利用各药间某些作用的相互拮抗以纠正某些副作用。

但如果联合用药不当，也可能因联用各药在药用但如果联合用药不当，也可能因联用各药在药用但如果联合用药不当，也可能因联用各药在药用但如果联合用药不当，也可能因联用各药在药效学和药动学两方面的相互作用而产生不良后果效学和药动学两方面的相互作用而产生不良后果效学和药动学两方面的相互作用而产生不良后果效学和药动学两方面的相互作用而产生不良后果药物相互作用药物相互作用ØØ指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化所引起的药物作用和效应的变化所引起的药物作用和效应的变化所引起的药物作用和效应的变化ØØ从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用从广义上来讲，药物相互作用分为作用增强或作用减弱，所以并非都是有害的，例如：青霉素与丙璜减弱，所以并非都是有害的，例如：青霉素与丙璜减弱，所以并非都是有害的，例如：青霉素与丙璜减弱，所以并非都是有害的，例如：青霉素与丙璜舒合用，增强疗效。

合理用药就是利用药物相互作舒合用，增强疗效合理用药就是利用药物相互作舒合用，增强疗效合理用药就是利用药物相互作舒合用，增强疗效合理用药就是利用药物相互作用有利的一面，而避免不利的一面用有利的一面，而避免不利的一面用有利的一面，而避免不利的一面用有利的一面，而避免不利的一面ØØ从狭义上来讲，从狭义上来讲，从狭义上来讲，从狭义上来讲，指两药在人体内相遇而产生的不良指两药在人体内相遇而产生的不良指两药在人体内相遇而产生的不良指两药在人体内相遇而产生的不良反应药物相互作用的方式药物相互作用的方式Ø体外药物相互作用；体外药物相互作用；Ø药代动力学方面药物相互作用；药代动力学方面药物相互作用；Ø药效学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用（一）体外药物相互作用（一）体外药物相互作用指指指指在在在在药药药药物物物物未未未未进进进进入入入入机机机机体体体体以以以以前前前前，，，，药药药药物物物物相相相相互互互互间间间间发发发发生生生生化化化化学学学学或或或或物物物物理理理理性性性性相相相相互互互互作作作作用用用用，，，，使使使使药药药药性性性性发发发发生生生生变变变变化化化化，，，，即即即即物物物物理理理理化化化化学性相互作用。

学性相互作用学性相互作用学性相互作用配伍禁忌（配伍禁忌（配伍禁忌（配伍禁忌（incompatibilityincompatibilityincompatibilityincompatibility）））） 配配配配伍伍伍伍改改改改变变变变：：：：分分分分层层层层，，，，沉沉沉沉淀淀淀淀，，，，变变变变色色色色，，，，产产产产生生生生气气气气体体体体或或或或潜潜潜潜在变化 多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液中中中中加加加加入入入入药药药药物物物物，，，，药药药药物物物物相相相相互互互互作作作作用用用用可可可可产产产产生生生生的的的的沉沉沉沉淀淀淀淀反反反反应应应应、、、、变变变变色色色色和和和和浑浑浑浑浊浊浊浊，，，，注注注注入入入入血血血血管管管管内内内内就就就就能能能能引引引引起起起起意意意意外外外外，，，，应应应应力力力力求求求求避避避避免免免免发发发发生生生生如如如如酸酸酸酸性性性性药药药药物物物物盐盐盐盐酸酸酸酸氯氯氯氯丙丙丙丙嗪嗪嗪嗪与与与与碱碱碱碱性性性性药药药药物物物物异异异异戊戊戊戊巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥合合合合用用用用，，，，20202020％％％％磺磺磺磺胺胺胺胺嘧嘧嘧嘧啶啶啶啶与与与与10101010％％％％葡葡葡葡萄萄萄萄糖混合糖混合糖混合糖混合也也也也可可可可发发发发生生生生一一一一种种种种药药药药物物物物使使使使另另另另一一一一种种种种药药药药物物物物失失失失效效效效，，，，达达达达不不不不到到到到预预预预期期期期的的的的治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果。

例例例例如如如如，，，，氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸营营营营养养养养液液液液不不不不得得得得混混混混入入入入任任任任何药物（二）药代动力学方面药物相互作用（二）药代动力学方面药物相互作用药药代代动动力力学学方方面面药药物物相相互互作作用用 是是指指一一种种药药物物使使另另一一种种并并用用的的药药物物发发生生药药代代动动力力学学的的改改变变，，从从而而使使后后一一种种药药物物的的血血浆浆浓浓度度发发生生改变药药物物在在吸吸收收、、分分布布、、代代谢谢、、排排泄泄四四个个环环节节均可发生相互作用均可发生相互作用1、影响药物的吸收、影响药物的吸收药物在胃肠道吸收时影响因素有：药物在胃肠道吸收时影响因素有： vv消化液和消化液和pH的影响的影响 vv离子的作用离子的作用vv胃肠运动的影响胃肠运动的影响 vv肠吸收功能的影响肠吸收功能的影响vv间接作用间接作用a. 影响消化液的分泌或改变影响消化液的分泌或改变pHpH值值ØØ许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解许多药物进入胃肠道后需在消化液的帮助下崩解后方能吸收，因此促进或抑制消化液的分泌就会后方能吸收，因此促进或抑制消化液的分泌就会后方能吸收，因此促进或抑制消化液的分泌就会后方能吸收，因此促进或抑制消化液的分泌就会影响药物的崩解和吸收。

影响药物的崩解和吸收影响药物的崩解和吸收影响药物的崩解和吸收崩解－分散－溶解崩解－分散－溶解片剂、片剂、胶囊剂胶囊剂颗粒剂颗粒剂散剂、散剂、溶液剂溶液剂吸收吸收血血 液液ØØ改变消化液的改变消化液的改变消化液的改变消化液的pHpHpHpH值，直接影响到药物的解离度，值，直接影响到药物的解离度，值，直接影响到药物的解离度，值，直接影响到药物的解离度，影响到药物的吸收分子型药物脂溶性高，易通影响到药物的吸收分子型药物脂溶性高，易通影响到药物的吸收分子型药物脂溶性高，易通影响到药物的吸收分子型药物脂溶性高，易通过生物膜，而解离型不易通过过生物膜，而解离型不易通过过生物膜，而解离型不易通过过生物膜，而解离型不易通过 例如、酸性药物水杨酸类药物在酸性环境的例如、酸性药物水杨酸类药物在酸性环境的例如、酸性药物水杨酸类药物在酸性环境的例如、酸性药物水杨酸类药物在酸性环境的吸收较好，若合用抗酸剂－抗胆碱药、吸收较好，若合用抗酸剂－抗胆碱药、吸收较好，若合用抗酸剂－抗胆碱药、吸收较好，若合用抗酸剂－抗胆碱药、H H H H2 2 2 2受体阻受体阻受体阻受体阻断药、奥美拉唑，减少胃酸分泌，将会减少水杨断药、奥美拉唑，减少胃酸分泌，将会减少水杨断药、奥美拉唑，减少胃酸分泌，将会减少水杨断药、奥美拉唑，减少胃酸分泌，将会减少水杨酸的吸收。

酸的吸收酸的吸收酸的吸收b、、离子的络合作用离子的络合作用ØØ含二价或三价金属离子（钙、镁、铁、铝）含二价或三价金属离子（钙、镁、铁、铝）的化合物与四环素类抗生素形成难溶性络的化合物与四环素类抗生素形成难溶性络合物，减少抗生素在胃肠道的吸收，降低合物，减少抗生素在胃肠道的吸收，降低其抗菌效果其抗菌效果ØØ阿司匹林、地高辛、华法林等可与考来烯阿司匹林、地高辛、华法林等可与考来烯胺络合，妨碍这些药物的吸收胺络合，妨碍这些药物的吸收c c、影响胃排空、肠蠕动速率、影响胃排空、肠蠕动速率ØØ胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸胃排空与肠蠕动速率增加，药物很快到达小肠，吸收提前，起效快，但滞留时间短，可能导致吸收不收提前，起效快，但滞留时间短，可能导致吸收不收提前，起效快，但滞留时间短，可能导致吸收不收提前，起效快，但滞留时间短，可能导致吸收不充分ØØ胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间胃肠蠕动减慢，药物吸收变慢，起效慢，滞留时间长，吸收完全。

长，吸收完全长，吸收完全长，吸收完全对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚丙胺太林丙胺太林阿托品阿托品灭吐灵灭吐灵西沙必利西沙必利＋＋＋＋＋＋＋＋减慢其吸收减慢其吸收加快其吸收加快其吸收时间时间血血药药浓浓度度对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚＋丙胺太林对乙酰氨基酚＋丙胺太林 d、影响肠吸收功能、影响肠吸收功能ØØ损害肠粘膜，使肠吸收功能减退，导致药损害肠粘膜，使肠吸收功能减退，导致药物吸收不良物吸收不良例如例如: : 新霉素＋地高辛新霉素＋地高辛 对氨基水杨酸＋利福平对氨基水杨酸＋利福平 环磷酰胺＋环磷酰胺＋ββ－乙酰地高－乙酰地高辛辛e、间接作用、间接作用ØØ抗生素与抗凝血药合用时，抗生素抑制肠抗生素与抗凝血药合用时，抗生素抑制肠道细菌，减少道细菌，减少Vit K的合成，而的合成，而Vit K参与肝参与肝脏凝血因子合成，这样就间接增强抗凝血脏凝血因子合成，这样就间接增强抗凝血作用2、影响药物的分布、影响药物的分布vv 竞争蛋白结合部位竞争蛋白结合部位vv 改变组织分布量改变组织分布量a、竞争蛋白结合部位、竞争蛋白结合部位ØØ药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型药物与蛋白结合，为结合型，未结合为游离型ØØ结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血结合型药物：不能进行分布与转运，不能通过血脑屏障，不被肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理脑屏障，不被肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理脑屏障，不被肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理脑屏障，不被肝脏代谢，不被肾排泄，不呈药理活性。

活性ØØ当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，使游离型药物浓度升高，可能加大了该药的毒性使游离型药物浓度升高，可能加大了该药的毒性使游离型药物浓度升高，可能加大了该药的毒性使游离型药物浓度升高，可能加大了该药的毒性ØØ一般只有当两个高血浆蛋白结合率的药物合用一般只有当两个高血浆蛋白结合率的药物合用时，才会发生具有临床意义的相互作用时，才会发生具有临床意义的相互作用 假设：假设：假设：假设：A A A A药的血浆蛋白结合率药的血浆蛋白结合率药的血浆蛋白结合率药的血浆蛋白结合率99999999％，那么游离型％，那么游离型％，那么游离型％，那么游离型的为的为的为的为1 1 1 1％，而当％，而当％，而当％，而当A A A A药因蛋白竞争作用被药因蛋白竞争作用被药因蛋白竞争作用被药因蛋白竞争作用被B B B B药又置换下来药又置换下来药又置换下来药又置换下来1 1 1 1％，那么，相当于游离型％，那么，相当于游离型％，那么，相当于游离型％，那么，相当于游离型A A A A药物浓度增加了药物浓度增加了药物浓度增加了药物浓度增加了1 1 1 1倍，会导倍，会导倍，会导倍，会导致该药的毒性。

致该药的毒性致该药的毒性致该药的毒性抗凝血作用抗凝血作用低血糖低血糖例如：阿司匹林＋甲胺喋呤例如：阿司匹林＋甲胺喋呤肝毒性肝毒性 保泰松＋华法林保泰松＋华法林水合氯醛＋华法林水合氯醛＋华法林磺胺药＋甲苯璜丁脲磺胺药＋甲苯璜丁脲b、改变组织分布量、改变组织分布量ØØ改变组织血流量，减少肝血流，则药物代谢改变组织血流量，减少肝血流，则药物代谢减少，血浓增加；反之，则增加代谢，血浓减少，血浓增加；反之，则增加代谢，血浓减少 例如：去甲肾上腺素＋利多卡因例如：去甲肾上腺素＋利多卡因 异丙肾上腺素＋利多卡因异丙肾上腺素＋利多卡因ØØ减少肾血流，则药物排泄减少；反之，则增减少肾血流，则药物排泄减少；反之，则增加3、影响生物转化过程、影响生物转化过程ØØ酶诱导酶诱导酶诱导酶诱导 一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用一种药的代谢而干扰该药的作用一种药的代谢而干扰该药的作用一种药的代谢而干扰该药的作用 例如：苯巴比妥＋双香豆素例如：苯巴比妥＋双香豆素例如：苯巴比妥＋双香豆素例如：苯巴比妥＋双香豆素 苯巴比妥＋苯妥英钠苯巴比妥＋苯妥英钠苯巴比妥＋苯妥英钠苯巴比妥＋苯妥英钠 利福平＋环孢菌素利福平＋环孢菌素利福平＋环孢菌素利福平＋环孢菌素ØØ经药物代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒经药物代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒经药物代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒经药物代谢转变为有毒物质，酶诱导后，则加重毒性。

性 例如：卡马西平＋异烟肼例如：卡马西平＋异烟肼例如：卡马西平＋异烟肼例如：卡马西平＋异烟肼ØØ酶抑制酶抑制 肝微粒体酶的活性能被某些药物肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长氯霉素、雷咪替丁或延长氯霉素、雷咪替丁 ) ) 例如例如 氯霉素＋双香豆素氯霉素＋双香豆素 雷咪替丁＋华法林雷咪替丁＋华法林4、影响药物的排泄、影响药物的排泄vv肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过 结合型药物不能通过肾小球滤过膜，结合型药物不能通过肾小球滤过膜，结合型药物不能通过肾小球滤过膜，结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿，所以若影响血浆蛋白结合率，则会影进入原尿，所以若影响血浆蛋白结合率，则会影进入原尿，所以若影响血浆蛋白结合率，则会影进入原尿，所以若影响血浆蛋白结合率，则会影响排泄。

响排泄vv肾小管分泌肾小管分泌肾小管分泌肾小管分泌 有酸性药物载体和碱性药物载体，当有酸性药物载体和碱性药物载体，当有酸性药物载体和碱性药物载体，当有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制 如如如如 青霉素＋丙璜舒青霉素＋丙璜舒青霉素＋丙璜舒青霉素＋丙璜舒ØØ肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 影响因素有药物的脂溶性、解离型影响因素有药物的脂溶性、解离型影响因素有药物的脂溶性、解离型影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的与不解离型比例以及肾小管滤液的与不解离型比例以及肾小管滤液的与不解离型比例以及肾小管滤液的pHpHpHpH值 只有非解离药物可以被重吸收，所以改变尿液只有非解离药物可以被重吸收，所以改变尿液只有非解离药物可以被重吸收，所以改变尿液只有非解离药物可以被重吸收，所以改变尿液中的中的中的中的pHpHpHpH值，可以影响药物的再吸收，使药物排泄加值，可以影响药物的再吸收，使药物排泄加值，可以影响药物的再吸收，使药物排泄加值，可以影响药物的再吸收，使药物排泄加速或减慢。

速或减慢速或减慢速或减慢 例如：碱化尿液加速酸性药物的排泄，常用碳酸例如：碱化尿液加速酸性药物的排泄，常用碳酸例如：碱化尿液加速酸性药物的排泄，常用碳酸例如：碱化尿液加速酸性药物的排泄，常用碳酸氢钠碱化尿液，解救水杨酸中毒氢钠碱化尿液，解救水杨酸中毒氢钠碱化尿液，解救水杨酸中毒氢钠碱化尿液，解救水杨酸中毒 酸化尿液加速碱性药物的排泄，如氯化铵可用酸化尿液加速碱性药物的排泄，如氯化铵可用酸化尿液加速碱性药物的排泄，如氯化铵可用酸化尿液加速碱性药物的排泄，如氯化铵可用于碱性药物中毒的治疗于碱性药物中毒的治疗于碱性药物中毒的治疗于碱性药物中毒的治疗（三）药效学方面药物相互作用（三）药效学方面药物相互作用协同作用协同作用拮抗作用拮抗作用敏化作用敏化作用1. 1. 协同作用协同作用药药药药物物物物效效效效应应应应的的的的协协协协同同同同作作作作用用用用 药药药药理理理理效效效效应应应应相相相相同同同同或或或或相相相相似似似似的的的的药药药药物物物物，，，，如如如如合合合合用用用用可可可可发发发发生生生生协协协协同同同同作作作作用用用用，，，，表表表表现现现现为为为为联联联联合合合合用用用用药药药药的的的的效效效效果果果果等等等等于或大于单用效果之和。

于或大于单用效果之和于或大于单用效果之和于或大于单用效果之和 l l 药药药药理理理理作作作作用用用用相相相相同同同同，，，，但但但但是是是是作作作作用用用用部部部部位位位位与与与与作作作作用用用用机机机机制制制制不不不不同同同同的的的的药物合用时，会出现协同作用药物合用时，会出现协同作用药物合用时，会出现协同作用药物合用时，会出现协同作用 例如例如例如例如 ββββ－阻断剂－阻断剂－阻断剂－阻断剂 ＋＋＋＋ 利尿药利尿药利尿药利尿药l l协同作用可能导致毒副作用协同作用可能导致毒副作用协同作用可能导致毒副作用协同作用可能导致毒副作用 例如例如例如例如 阿托品阿托品阿托品阿托品 ＋＋＋＋ 氯丙嗪、抗组胺药等氯丙嗪、抗组胺药等氯丙嗪、抗组胺药等氯丙嗪、抗组胺药等 链霉素链霉素链霉素链霉素 ＋＋＋＋ 肌松药肌松药肌松药肌松药2. 2. 拮抗作用拮抗作用药药药药物物物物效效效效应应应应的的的的拮拮拮拮抗抗抗抗作作作作用用用用 药药药药物物物物效效效效应应应应相相相相反反反反，，，，或或或或发发发发生生生生竞竞竞竞争争争争性性性性或或或或生生生生理理理理性性性性拮拮拮拮抗抗抗抗作作作作用用用用的的的的药药药药物物物物合合合合用用用用，，，，表表表表现现现现为为为为联联联联合合合合用用用用药时的效果小于单用效果之和。

药时的效果小于单用效果之和药时的效果小于单用效果之和药时的效果小于单用效果之和ØØ可用于药物的中毒治疗，如阿托品解救有机磷农可用于药物的中毒治疗，如阿托品解救有机磷农可用于药物的中毒治疗，如阿托品解救有机磷农可用于药物的中毒治疗，如阿托品解救有机磷农药中毒药中毒药中毒药中毒ØØ一般导致药效下降一般导致药效下降一般导致药效下降一般导致药效下降 例如：降糖药＋糖皮质激素例如：降糖药＋糖皮质激素例如：降糖药＋糖皮质激素例如：降糖药＋糖皮质激素 抗凝血药＋抗凝血药＋抗凝血药＋抗凝血药＋ Vit KVit K3. 3. 敏化作用敏化作用ØØ指一种药物使另一种药物对其相应作用部位的亲和指一种药物使另一种药物对其相应作用部位的亲和指一种药物使另一种药物对其相应作用部位的亲和指一种药物使另一种药物对其相应作用部位的亲和力和敏感性增强，从而使药物效应增强力和敏感性增强，从而使药物效应增强力和敏感性增强，从而使药物效应增强力和敏感性增强，从而使药物效应增强 例如：利尿药＋强心苷，增加心肌对强心苷的例如：利尿药＋强心苷，增加心肌对强心苷的例如：利尿药＋强心苷，增加心肌对强心苷的例如：利尿药＋强心苷，增加心肌对强心苷的敏感性，易导致心律失常。

敏感性，易导致心律失常敏感性，易导致心律失常敏感性，易导致心律失常二、机体方面的因素二、机体方面的因素ØØ 年龄年龄年龄年龄ØØ 性别性别性别性别ØØ 营养状态营养状态营养状态营养状态ØØ 精神因素精神因素精神因素精神因素ØØ 疾病因素疾病因素疾病因素疾病因素ØØ 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素ØØ 其他因素其他因素其他因素其他因素 不不同同年年龄龄的的病病人人对对药药物物的的作作用用的的反反应应可可能能有有较较大大的的差差异异因因为为在在机机体体生生长长发发育育以以及及衰衰老老等等过过程程的的不不同同阶阶段段，，各各项项生生理理功功能能和和对对药药物物的的处处置置能能力力都都可可能能有有所所不不同同，，从从而而影影响响药药物物的的作作用用老老年年人及儿童期尤其值得注意人及儿童期尤其值得注意 国国家家药药典典规规定定用用药药剂剂量量在在1414岁岁以以下下为为儿儿童童剂剂量，量，14-6014-60岁间为成人剂量，岁间为成人剂量，6060岁以上为老人剂量岁以上为老人剂量1. 年年 龄龄l血脑屏障和脑组织发育不完善，对影响中枢的药物非血脑屏障和脑组织发育不完善，对影响中枢的药物非常敏感；常敏感；l肝肾功能发育不全对药物的代谢和排泄能力较低；肝肾功能发育不全对药物的代谢和排泄能力较低；l儿童的体液占体重比例较大而对水盐的调节能力差；儿童的体液占体重比例较大而对水盐的调节能力差；l小儿对药物较敏感，儿童的骨骼、牙齿生长也易受药小儿对药物较敏感，儿童的骨骼、牙齿生长也易受药物的影响；物的影响；l儿童的内分泌系统在药物作用下易发生紊乱。

儿童的内分泌系统在药物作用下易发生紊乱儿儿 童童小儿药物常用量计算小儿药物常用量计算Ø小儿剂量小儿剂量(mg) = 每平方米用药量每平方米用药量(mg/m2)×体表面积体表面积(m2) Ø 体表面积体表面积(m2) = 体重体重(kg)×0.035+0.1 或或 = (年龄年龄+5)×0.07表表4-1 小儿药量按成人剂量折算表小儿药量按成人剂量折算表小儿年龄小儿年龄小儿年龄小儿年龄相当于成人用量的比例相当于成人用量的比例相当于成人用量的比例相当于成人用量的比例初生初生初生初生~1~1月月月月1/18~1/141/18~1/141 1月月月月~6~6月月月月1/14~1/71/14~1/76 6月月月月~1~1岁岁岁岁1/7~1/51/7~1/51 1岁岁岁岁~2~2岁岁岁岁1/5~1/41/5~1/42 2岁岁岁岁~4~4岁岁岁岁1/4~1/31/4~1/34 4岁岁岁岁~6~6岁岁岁岁1/3~2/51/3~2/56 6岁岁岁岁~9~9岁岁岁岁 2/5~1/22/5~1/29 9岁岁岁岁~14~14岁岁岁岁1/2~2/31/2~2/3l老年的器官功能降低；老年的器官功能降低；l老年人体液相对减少，脂肪增多，蛋白合成老年人体液相对减少，脂肪增多，蛋白合成减少，对药物敏感性增高；减少，对药物敏感性增高；l老年人多数还有不同程度的老年病。

老年人多数还有不同程度的老年病老老 人人肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力2. 2. 性别性别±女性一般体重较男性为轻，肌肉较男性为少，用药女性一般体重较男性为轻，肌肉较男性为少，用药女性一般体重较男性为轻，肌肉较男性为少，用药女性一般体重较男性为轻，肌肉较男性为少，用药量相同时作用可能有强弱之别女性体内脂肪所占量相同时作用可能有强弱之别女性体内脂肪所占量相同时作用可能有强弱之别女性体内脂肪所占量相同时作用可能有强弱之别女性体内脂肪所占比例较男性为大，脂溶性药物的分布也会有所不同比例较男性为大，脂溶性药物的分布也会有所不同比例较男性为大，脂溶性药物的分布也会有所不同比例较男性为大，脂溶性药物的分布也会有所不同±药物反应和药物代谢酶活性有性别差异药物反应和药物代谢酶活性有性别差异药物反应和药物代谢酶活性有性别差异药物反应和药物代谢酶活性有性别差异ØØ酒精在女性代谢较男性慢（女性更易发生中毒反应）酒精在女性代谢较男性慢（女性更易发生中毒反应）酒精在女性代谢较男性慢（女性更易发生中毒反应）酒精在女性代谢较男性慢（女性更易发生中毒反应）; ; ØØ女性对特非那定（抗组胺药）的心脏毒性更敏感女性对特非那定（抗组胺药）的心脏毒性更敏感女性对特非那定（抗组胺药）的心脏毒性更敏感女性对特非那定（抗组胺药）的心脏毒性更敏感± 女性口服避孕药与拟用药物的相互作用女性口服避孕药与拟用药物的相互作用女性口服避孕药与拟用药物的相互作用女性口服避孕药与拟用药物的相互作用ØØ已证明某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，已证明某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，已证明某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，已证明某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，可以影响诸如安定、强的松龙、茶碱、丙咪嗪等的可以影响诸如安定、强的松龙、茶碱、丙咪嗪等的可以影响诸如安定、强的松龙、茶碱、丙咪嗪等的可以影响诸如安定、强的松龙、茶碱、丙咪嗪等的代谢清除过程。

同时，有药酶抑制作用或药酶诱导代谢清除过程同时，有药酶抑制作用或药酶诱导代谢清除过程同时，有药酶抑制作用或药酶诱导代谢清除过程同时，有药酶抑制作用或药酶诱导作用的药物也能影响避孕药的代谢消除过程，从而作用的药物也能影响避孕药的代谢消除过程，从而作用的药物也能影响避孕药的代谢消除过程，从而作用的药物也能影响避孕药的代谢消除过程，从而影响口服避孕药的效果或引起不良反应影响口服避孕药的效果或引起不良反应影响口服避孕药的效果或引起不良反应影响口服避孕药的效果或引起不良反应± 性激素类药物对两性的作用的区别性激素类药物对两性的作用的区别性激素类药物对两性的作用的区别性激素类药物对两性的作用的区别ØØ 影响性器官的药物如脑垂体后叶制剂催产素等在女影响性器官的药物如脑垂体后叶制剂催产素等在女影响性器官的药物如脑垂体后叶制剂催产素等在女影响性器官的药物如脑垂体后叶制剂催产素等在女性可收缩子宫；性可收缩子宫；性可收缩子宫；性可收缩子宫；±女性有妊娠、分娩、哺乳等特殊问题，有一些特殊女性有妊娠、分娩、哺乳等特殊问题，有一些特殊女性有妊娠、分娩、哺乳等特殊问题，有一些特殊女性有妊娠、分娩、哺乳等特殊问题，有一些特殊的用药注意事项的用药注意事项的用药注意事项的用药注意事项ØØ峻泻药和其它对肠道有刺激性的药物可能引起骨盆峻泻药和其它对肠道有刺激性的药物可能引起骨盆峻泻药和其它对肠道有刺激性的药物可能引起骨盆峻泻药和其它对肠道有刺激性的药物可能引起骨盆充血和增强子宫收缩，可导致月经增多，孕妇可能充血和增强子宫收缩，可导致月经增多，孕妇可能充血和增强子宫收缩，可导致月经增多，孕妇可能充血和增强子宫收缩，可导致月经增多，孕妇可能导致流产。

导致流产导致流产导致流产±激素作用激素作用ØØ雌、孕激素抑制药物代谢雌、孕激素抑制药物代谢雌、孕激素抑制药物代谢雌、孕激素抑制药物代谢女性对药物的清除能力女性对药物的清除能力女性对药物的清除能力女性对药物的清除能力多比男性弱，如女性利眠宁多比男性弱，如女性利眠宁多比男性弱，如女性利眠宁多比男性弱，如女性利眠宁t1/2t1/2为男性的为男性的为男性的为男性的2 2倍3. 3. 营养状态营养状态 对营养不良的病人用药时，应考虑剂量适当外，对营养不良的病人用药时，应考虑剂量适当外，对营养不良的病人用药时，应考虑剂量适当外，对营养不良的病人用药时，应考虑剂量适当外，还应注意补充营养，改善全身状况，以求提高疗效还应注意补充营养，改善全身状况，以求提高疗效还应注意补充营养，改善全身状况，以求提高疗效还应注意补充营养，改善全身状况，以求提高疗效 ØØ营养不良者体重轻，脂肪组织少，血浆蛋白含量低，营养不良者体重轻，脂肪组织少，血浆蛋白含量低，营养不良者体重轻，脂肪组织少，血浆蛋白含量低，营养不良者体重轻，脂肪组织少，血浆蛋白含量低，会影响药物的分布和与血浆蛋白的结合量，可使药物会影响药物的分布和与血浆蛋白的结合量，可使药物会影响药物的分布和与血浆蛋白的结合量，可使药物会影响药物的分布和与血浆蛋白的结合量，可使药物血浓度及血中游离药物浓度较高。

血浓度及血中游离药物浓度较高血浓度及血中游离药物浓度较高血浓度及血中游离药物浓度较高ØØ严重营养不良者药酶含量较少，肝代谢药物的功能欠严重营养不良者药酶含量较少，肝代谢药物的功能欠严重营养不良者药酶含量较少，肝代谢药物的功能欠严重营养不良者药酶含量较少，肝代谢药物的功能欠佳，药物灭活慢，因而药物可能显示更强的作用佳，药物灭活慢，因而药物可能显示更强的作用佳，药物灭活慢，因而药物可能显示更强的作用佳，药物灭活慢，因而药物可能显示更强的作用ØØ严重营养不良者全身状况不佳，应激功能、免疫功能、严重营养不良者全身状况不佳，应激功能、免疫功能、严重营养不良者全身状况不佳，应激功能、免疫功能、严重营养不良者全身状况不佳，应激功能、免疫功能、代偿调节功能均可降低，又可能影响药物疗效的发挥，代偿调节功能均可降低，又可能影响药物疗效的发挥，代偿调节功能均可降低，又可能影响药物疗效的发挥，代偿调节功能均可降低，又可能影响药物疗效的发挥，而不良反应则较多而不良反应则较多而不良反应则较多而不良反应则较多4.4.精神因素精神因素 精神因素对药物作用确实可有明显影响精神因素对药物作用确实可有明显影响ØØ病人对医护人员的信任和本人的乐观情绪可病人对医护人员的信任和本人的乐观情绪可对疗效产生良好的正面影响。

假如医患关系对疗效产生良好的正面影响假如医患关系和本人情绪的情况与此相反，则可能降低疗和本人情绪的情况与此相反，则可能降低疗效，甚至带来不良后果，成为医源性疾病的效，甚至带来不良后果，成为医源性疾病的原因之一医护人员应该重视这一因素的影原因之一医护人员应该重视这一因素的影响，恰当地发挥其积极作用响，恰当地发挥其积极作用ØØ安慰剂效应安慰剂效应安慰剂效应安慰剂效应l l源源于于医医患患关关系系、、治治疗疗手手段段和和医医生生对对病病人人的的心理影响心理影响l l有有效效达达30%以以上上，，疼疼痛痛、、咳咳嗽嗽、、焦焦虑虑、、紧紧张、感冒等心绞痛和心衰的控制有效张、感冒等心绞痛和心衰的控制有效l l不不良良反反应应30%，，嗜嗜睡睡、、头头晕晕、、乏乏力力、、注注意意力力分分散散、、恶恶心心、、口口干干，，腹腹痛痛、、腹腹泻泻、、白白细细胞胞 等等药理学药理学效应效应安慰剂安慰剂绝对效应绝对效应非特异性非特异性药物作用药物作用非特异性非特异性医疗效应医疗效应自然恢复自然恢复无治疗无治疗安安慰慰剂剂总总效效应应5. 5. 疾病疾病(1) (1) 疾病对药物体内过程的影响疾病对药物体内过程的影响 (2) (2) 疾病对机体对药物反应性的影响疾病对机体对药物反应性的影响(1) (1) 疾病对药物体内过程的影响疾病对药物体内过程的影响Ø 肝肝l肝实质损伤肝实质损伤  酶活性降低酶活性降低l肝组织结构紊乱肝组织结构紊乱  血流量改变血流量改变Ø 肾肾l降低肾脏血流量降低肾脏血流量/GFR/GFRl减少肾排泄减少肾排泄Ø血浆蛋白血浆蛋白l药物游离增加药物游离增加普萘洛尔血浆浓度（普萘洛尔血浆浓度（ g/L））肝硬化肝硬化正常正常hl l震颤麻痹、胃溃疡病、偏头痛、抑郁症、创伤或手震颤麻痹、胃溃疡病、偏头痛、抑郁症、创伤或手震颤麻痹、胃溃疡病、偏头痛、抑郁症、创伤或手震颤麻痹、胃溃疡病、偏头痛、抑郁症、创伤或手术后胃排空时间往往延长，因而术后胃排空时间往往延长，因而术后胃排空时间往往延长，因而术后胃排空时间往往延长，因而延缓口服药的吸收延缓口服药的吸收延缓口服药的吸收延缓口服药的吸收；；；；甲状腺功能亢进，焦虑不安及疱疹性皮炎时则胃排甲状腺功能亢进，焦虑不安及疱疹性皮炎时则胃排甲状腺功能亢进，焦虑不安及疱疹性皮炎时则胃排甲状腺功能亢进，焦虑不安及疱疹性皮炎时则胃排空时间缩短，但同时伴有空时间缩短，但同时伴有空时间缩短，但同时伴有空时间缩短，但同时伴有肠蠕动加速肠蠕动加速肠蠕动加速肠蠕动加速。

能影响肠粘能影响肠粘能影响肠粘能影响肠粘膜的功能的某些疾病也能影响药物的吸收膜的功能的某些疾病也能影响药物的吸收膜的功能的某些疾病也能影响药物的吸收膜的功能的某些疾病也能影响药物的吸收l l心功能不全或休克等疾病时血循环不畅，口服与肌心功能不全或休克等疾病时血循环不畅，口服与肌心功能不全或休克等疾病时血循环不畅，口服与肌心功能不全或休克等疾病时血循环不畅，口服与肌内或皮下注射的药物的吸收会减慢；一旦纠正了血内或皮下注射的药物的吸收会减慢；一旦纠正了血内或皮下注射的药物的吸收会减慢；一旦纠正了血内或皮下注射的药物的吸收会减慢；一旦纠正了血循环障碍，则储积在给药部位的药物又会大量吸收，循环障碍，则储积在给药部位的药物又会大量吸收，循环障碍，则储积在给药部位的药物又会大量吸收，循环障碍，则储积在给药部位的药物又会大量吸收，有时可能发生中毒症状有时可能发生中毒症状有时可能发生中毒症状有时可能发生中毒症状l l中枢神经系统有炎症时常能减弱血脑屏障功能，这中枢神经系统有炎症时常能减弱血脑屏障功能，这中枢神经系统有炎症时常能减弱血脑屏障功能，这中枢神经系统有炎症时常能减弱血脑屏障功能，这对促进抗感染药物进入中枢可能有利，但也可能增对促进抗感染药物进入中枢可能有利，但也可能增对促进抗感染药物进入中枢可能有利，但也可能增对促进抗感染药物进入中枢可能有利，但也可能增强某些药物的中枢毒性。

强某些药物的中枢毒性强某些药物的中枢毒性强某些药物的中枢毒性(2)(2)疾病对机体对药物反应性的影响疾病对机体对药物反应性的影响① ① 某些病可以影响某些受体的数目某些病可以影响某些受体的数目( (密度密度) )和和亲和力的改变，而影响药物的作用亲和力的改变，而影响药物的作用ØØ哮喘病人支气管平滑肌上的哮喘病人支气管平滑肌上的哮喘病人支气管平滑肌上的哮喘病人支气管平滑肌上的ββββ受体数目减少，而且受体数目减少，而且受体数目减少，而且受体数目减少，而且与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷，而αααα受体的功能相受体的功能相受体的功能相受体的功能相对明显，而致支气管收缩对明显，而致支气管收缩对明显，而致支气管收缩对明显，而致支气管收缩ØØ败血症休克时糖皮质激素受体也较正常为少，因此，败血症休克时糖皮质激素受体也较正常为少，因此，败血症休克时糖皮质激素受体也较正常为少，因此，败血症休克时糖皮质激素受体也较正常为少，因此，必须应用大剂量糖皮质激素才易见效必须应用大剂量糖皮质激素才易见效必须应用大剂量糖皮质激素才易见效。

必须应用大剂量糖皮质激素才易见效 ② ② 疾病时机体整体调节功能状态与正常人疾病时机体整体调节功能状态与正常人有一定差异，也能影响药物的作用有一定差异，也能影响药物的作用ØØ解热药能使发热患者体温下降，而对正常体温影响解热药能使发热患者体温下降，而对正常体温影响解热药能使发热患者体温下降，而对正常体温影响解热药能使发热患者体温下降，而对正常体温影响甚小ØØ强心苷对正常心脏和慢性心功能不全的心脏都有加强心苷对正常心脏和慢性心功能不全的心脏都有加强心苷对正常心脏和慢性心功能不全的心脏都有加强心苷对正常心脏和慢性心功能不全的心脏都有加强心收缩力的作用，但此药对两种情况的最终药效强心收缩力的作用，但此药对两种情况的最终药效强心收缩力的作用，但此药对两种情况的最终药效强心收缩力的作用，但此药对两种情况的最终药效却不一样：对正常人心脏，心输出量并不增加，而却不一样：对正常人心脏，心输出量并不增加，而却不一样：对正常人心脏，心输出量并不增加，而却不一样：对正常人心脏，心输出量并不增加，而心肌耗氧量因心缩加强而增多；而对功能不全的心心肌耗氧量因心缩加强而增多；而对功能不全的心心肌耗氧量因心缩加强而增多；而对功能不全的心心肌耗氧量因心缩加强而增多；而对功能不全的心脏则在增加心收缩力的同时能增加回心血量，因而脏则在增加心收缩力的同时能增加回心血量，因而脏则在增加心收缩力的同时能增加回心血量，因而脏则在增加心收缩力的同时能增加回心血量，因而显著增加心输出量。

显著增加心输出量显著增加心输出量显著增加心输出量③ ③ 疾病所致机体的某些病变有时可以成为疾病所致机体的某些病变有时可以成为增强药物不良反应的因素增强药物不良反应的因素ØØ结核病患者使用糖皮质激素时，有结核感结核病患者使用糖皮质激素时，有结核感染扩散的危险；染扩散的危险；ØØ有溃疡病时应用刺激性药物有溃疡病时应用刺激性药物( (口服口服) )、糖皮、糖皮质激素或扩张血管药，则能加重溃疡病变质激素或扩张血管药，则能加重溃疡病变6. 6. 遗传因素遗传因素 药物在体内发挥作用时，与药效和药物代谢药物在体内发挥作用时，与药效和药物代谢药物在体内发挥作用时，与药效和药物代谢药物在体内发挥作用时，与药效和药物代谢动力学有关的许多大分子物质有关这些物质包动力学有关的许多大分子物质有关这些物质包动力学有关的许多大分子物质有关这些物质包动力学有关的许多大分子物质有关这些物质包括药物作用的受体，药物体内转运过程中涉及的括药物作用的受体，药物体内转运过程中涉及的括药物作用的受体，药物体内转运过程中涉及的括药物作用的受体，药物体内转运过程中涉及的多种蛋白质，以及药物代谢酶等，都与遗传密切多种蛋白质，以及药物代谢酶等，都与遗传密切多种蛋白质，以及药物代谢酶等，都与遗传密切多种蛋白质，以及药物代谢酶等，都与遗传密切相关。

相关基因基因社会社会文化文化环境环境内因内因外因外因心率降低（心率降低（%））心平均动脉压降低率降低心平均动脉压降低率降低（（%））运动运动静卧静卧静卧静卧站立站立中国人中国人白人白人站立站立7.7.其他因素－吸烟、嗜酒与环境污染其他因素－吸烟、嗜酒与环境污染ØØ吸烟能诱导药物代谢酶，加速某些药物的代谢消除，吸烟能诱导药物代谢酶，加速某些药物的代谢消除，吸烟能诱导药物代谢酶，加速某些药物的代谢消除，吸烟能诱导药物代谢酶，加速某些药物的代谢消除，因而吸烟者对这些药物有较高的耐受能力因而吸烟者对这些药物有较高的耐受能力因而吸烟者对这些药物有较高的耐受能力因而吸烟者对这些药物有较高的耐受能力ØØ嗜酒者用药时须考虑乙醇本身的药理作用和乙醇对嗜酒者用药时须考虑乙醇本身的药理作用和乙醇对嗜酒者用药时须考虑乙醇本身的药理作用和乙醇对嗜酒者用药时须考虑乙醇本身的药理作用和乙醇对药代动力学的影响药代动力学的影响药代动力学的影响药代动力学的影响 乙醇有中枢抑制、血管舒张等作用，高浓度时乙醇有中枢抑制、血管舒张等作用，高浓度时乙醇有中枢抑制、血管舒张等作用，高浓度时乙醇有中枢抑制、血管舒张等作用，高浓度时还可使血钾降低，血糖降低；乙醇还可因影响药酶还可使血钾降低，血糖降低；乙醇还可因影响药酶还可使血钾降低，血糖降低；乙醇还可因影响药酶还可使血钾降低，血糖降低；乙醇还可因影响药酶( ( ( (急性大量饮酒时抑制，慢性嗜酒者诱导急性大量饮酒时抑制，慢性嗜酒者诱导急性大量饮酒时抑制，慢性嗜酒者诱导急性大量饮酒时抑制，慢性嗜酒者诱导) ) ) )而干扰药而干扰药而干扰药而干扰药物作用。

物作用ØØ环境空气污染中的含铅微粒、有机溶剂等也能影响环境空气污染中的含铅微粒、有机溶剂等也能影响环境空气污染中的含铅微粒、有机溶剂等也能影响环境空气污染中的含铅微粒、有机溶剂等也能影响药物作用在一定场合也应适当予以考虑药物作用在一定场合也应适当予以考虑药物作用在一定场合也应适当予以考虑药物作用在一定场合也应适当予以考虑第二节第二节药物不良反应与药物不良反应与药源性疾病药源性疾病 几乎所有的药物都可引起不良反应，几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同随着药品只是反应的程度和发生率不同随着药品种类日益增多，药物不良反应的发生率也种类日益增多，药物不良反应的发生率也逐年增加逐年增加 药物不良反应除少数人自服药物外，药物不良反应除少数人自服药物外，药物不良反应主要由医生给药所引起药物不良反应主要由医生给药所引起 药品不良反应（ADR）定义ØØ世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)的定义为：的定义为：在诊断、预防在诊断、预防或治疗的通常剂量下，任何有害的、不希望或治疗的通常剂量下，任何有害的、不希望有的反应，但不包括未达到预期目的的效应有的反应，但不包括未达到预期目的的效应。

ØØ美国食品与药品管理局美国食品与药品管理局(FDA)(FDA)的定义为：的定义为：用药用药后出现的与该药有关的任何经历后出现的与该药有关的任何经历，包括任何，包括任何副作用、损伤、过敏反应、期望的药理作用副作用、损伤、过敏反应、期望的药理作用落空ØØ严格地讲，严格地讲，ADRADR主要是指主要是指常规剂量下出现与治常规剂量下出现与治疗目的无关的有害反应疗目的无关的有害反应药物不良反应的发生率药物不良反应的发生率ØØ据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下：据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下：据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下：据国外有关文献报道，药物不良反应的发生率如下： （（（（1 1 1 1）））） 住院病人：住院病人：住院病人：住院病人：10%10%10%10%————20%20%20%20%（（（（2 2 2 2）住院病人因药物不良反应死亡者：）住院病人因药物不良反应死亡者：）住院病人因药物不良反应死亡者：）住院病人因药物不良反应死亡者： 0.24%0.24%0.24%0.24%————2.9%2.9%2.9%2.9%（（（（3 3 3 3）因药物不良反应而住院的病人：）因药物不良反应而住院的病人：）因药物不良反应而住院的病人：）因药物不良反应而住院的病人：0.3%0.3%0.3%0.3%————5.0%5.0%5.0%5.0%药品不良事件（药品不良事件（ADE））vv定义：在药物治疗过程中所发生的任何不良定义：在药物治疗过程中所发生的任何不良医学事件。

医学事件vv不一定与药物治疗有因果关系，包括不一定与药物治疗有因果关系，包括ADRADR、药、药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误和药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误和药物滥用等物滥用等药物不良反应药物不良反应是药物在正常用法和用量是药物在正常用法和用量时由药物引起的有害和不期望产生的反时由药物引起的有害和不期望产生的反应不包括药物过量、药物滥用和治疗不包括药物过量、药物滥用和治疗错误！错误！药源性疾病药源性疾病由药物引起的人体功能或结由药物引起的人体功能或结构的损害，并有临床过程的疾病，其实构的损害，并有临床过程的疾病，其实质是药物不良反应的结果质是药物不良反应的结果药物不良反应发生的原因药物不良反应发生的原因ØØ药物种类繁多，用药途径不同，体质又因药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异因此，人而异因此， 药物不良反应发生的原因药物不良反应发生的原因是复杂的是复杂的l l药物方面的原因药物方面的原因l l机体方面的原因机体方面的原因（（1 1）药物方面的原因：）药物方面的原因：1 1 1 1））））药理作用药理作用药理作用药理作用：长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性：长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性：长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性：长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑。

出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑 2 2 2 2））））药物的杂质药物的杂质药物的杂质药物的杂质：药物生产中混入微量高分子杂质，赋形剂：药物生产中混入微量高分子杂质，赋形剂：药物生产中混入微量高分子杂质，赋形剂：药物生产中混入微量高分子杂质，赋形剂等，如胶囊的染料引起固定性皮疹，青霉素过敏反应等，如胶囊的染料引起固定性皮疹，青霉素过敏反应等，如胶囊的染料引起固定性皮疹，青霉素过敏反应等，如胶囊的染料引起固定性皮疹，青霉素过敏反应3 3 3 3））））药物的污染药物的污染药物的污染药物的污染：生产或保管不当，可引起药物严重反应生产或保管不当，可引起药物严重反应生产或保管不当，可引起药物严重反应生产或保管不当，可引起药物严重反应4 4 4 4））））药物的剂量药物的剂量药物的剂量药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡5 5 5 5））））剂型的影响剂型的影响剂型的影响剂型的影响：制造工艺和用药方法的不同，影响药物的：制造工艺和用药方法的不同，影响药物的：制造工艺和用药方法的不同，影响药物的：制造工艺和用药方法的不同，影响药物的生物利用度。

生物利用度生物利用度生物利用度 6 6 6 6））））药物的质量问题药物的质量问题药物的质量问题药物的质量问题：同一组成的药物，可因厂家不同，制：同一组成的药物，可因厂家不同，制：同一组成的药物，可因厂家不同，制：同一组成的药物，可因厂家不同，制剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的发生率如氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因如氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因如氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因如氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因（（2 2）机体方面的原因：）机体方面的原因：1 1 1 1））））种族差别种族差别种族差别种族差别：解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在：解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在：解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在：解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在日本则比较少见等日本则比较少见等日本则比较少见等日本则比较少见等2 2 2 2））））性别性别性别性别：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性（：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性（：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性（：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性（3:23:23:23:2）。

保泰）保泰松导致的粒细胞缺乏症，妇女比男性高松导致的粒细胞缺乏症，妇女比男性高松导致的粒细胞缺乏症，妇女比男性高松导致的粒细胞缺乏症，妇女比男性高3 3 3 3倍3 3 3 3））））年龄年龄年龄年龄4 4 4 4））））个体差异个体差异个体差异个体差异：巴比妥类药物在一般剂量时，对大多数人产生催：巴比妥类药物在一般剂量时，对大多数人产生催：巴比妥类药物在一般剂量时，对大多数人产生催：巴比妥类药物在一般剂量时，对大多数人产生催眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、失眠吗眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、失眠吗眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、失眠吗眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、失眠吗啡对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用啡对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用啡对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用啡对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用5 5 5 5））））病理状态病理状态病理状态病理状态6 6 6 6））））血型血型血型血型：女性口服避孕药引起血栓症，：女性口服避孕药引起血栓症，：女性口服避孕药引起血栓症，：女性口服避孕药引起血栓症，A A A A型较型较型较型较O O O O型者多。

型者多7 7 7 7））））营养状态营养状态营养状态营养状态：当处于维生素：当处于维生素：当处于维生素：当处于维生素B6B6B6B6缺乏状态时，异烟肼引起的神经缺乏状态时，异烟肼引起的神经缺乏状态时，异烟肼引起的神经缺乏状态时，异烟肼引起的神经损伤更严重损伤更严重损伤更严重损伤更严重（（（（3 3 3 3）给药方法的影响：）给药方法的影响：）给药方法的影响：）给药方法的影响：1 1）误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等）误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等）误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等）误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等均可发生不良反应均可发生不良反应均可发生不良反应均可发生不良反应 2 2）用药途径：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影）用药途径：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影）用药途径：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影）用药途径：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如静脉直接进入响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如静脉直接进入响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如静脉直接进入响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如静脉直接进入血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应，口服刺激性血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应，口服刺激性血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应，口服刺激性血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应，口服刺激性药物可引起恶心、呕吐等。

药物可引起恶心、呕吐等药物可引起恶心、呕吐等药物可引起恶心、呕吐等4 4 4 4）长期用药：）长期用药：）长期用药：）长期用药：发生蓄积作用而中毒发生蓄积作用而中毒发生蓄积作用而中毒发生蓄积作用而中毒6 6 6 6）减药或停药：）减药或停药：）减药或停药：）减药或停药：反跳现象反跳现象反跳现象反跳现象5 5 5 5）药物相互作用联合用药：）药物相互作用联合用药：）药物相互作用联合用药：）药物相互作用联合用药：据报告据报告据报告据报告5 5 5 5种药并用的发生率为种药并用的发生率为种药并用的发生率为种药并用的发生率为4.2%4.2%4.2%4.2%，，，，6-106-106-106-10种为种为种为种为7.4%7.4%7.4%7.4%，，，，11-1511-1511-1511-15种为种为种为种为24.2%24.2%24.2%24.2%，，，，16-2016-2016-2016-20种为种为种为种为40%40%40%40%，，，，21212121种以种以种以种以上达上达上达上达45%45%45%45%药物不良反应分类药物不良反应分类v根据不良反应与药物剂量有无关系分类根据不良反应与药物剂量有无关系分类 v根据不良反应的性质分类根据不良反应的性质分类 v世界卫生组织关于不良反应的分类世界卫生组织关于不良反应的分类 根据不良反应与药物剂量有无关系分类根据不良反应与药物剂量有无关系分类vv与药物剂量有关与药物剂量有关(A(A型反应型反应) )：有些药物不良：有些药物不良反应与剂量大小有直接关系，这类反应也称反应与剂量大小有直接关系，这类反应也称为为A A型反应。

型反应vv与药物剂量无关与药物剂量无关(B(B型反应型反应) )：某些药物不良：某些药物不良反应与药物剂量无关，称为反应与药物剂量无关，称为B B型不良反应型不良反应 A型与型与B型型药物不良反应的特点药物不良反应的特点 A A型型 B B型型Ø在药物不良反应中，副作用、毒性反应、在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度效应属过度效应属A A型不良反应首剂效应、撤药型不良反应首剂效应、撤药反应、继发反应等，由于与药理作用有关反应、继发反应等，由于与药理作用有关也属也属A A型反应范畴型反应范畴Ø药物变态反应和异质反应属药物变态反应和异质反应属B B型反应 根据不良反应的性质分类根据不良反应的性质分类 vv副作用副作用(side effect) (side effect) vv毒性作用毒性作用(toxic effect) (toxic effect) vv后遗效应后遗效应(residual effect) (residual effect) vv依赖性依赖性(dependence) (dependence) vv特异质反应特异质反应(idiosyncratic reaction) (idiosyncratic reaction) vv变态反应变态反应(allergic reaction) (allergic reaction) vv致癌作用致癌作用(carcinogenesis) (carcinogenesis) vv致畸作用致畸作用(teratogenesis) (teratogenesis) vv致突变作用致突变作用(mutagenesis) (mutagenesis) 世界卫生组织关于不良反应的分类世界卫生组织关于不良反应的分类 副副副副反反反反应应应应(side (side (side (side effect)effect)effect)effect)：：：：药药物物常常用用剂剂量量引引起起的的与与药药理理学特性有关但非用药目的的作用。

学特性有关但非用药目的的作用不不不不良良良良事事事事件件件件：：：：在在使使用用药药物物治治疗疗期期间间发发生生的的不不良良医医疗疗事事件，不一定与治疗有关件，不一定与治疗有关不良反应不良反应不良反应不良反应(adverse reaction)(adverse reaction)(adverse reaction)(adverse reaction)意意意意外外外外不不不不良良良良反反反反应应应应(unexpected (unexpected (unexpected (unexpected adverse adverse adverse adverse reaction)reaction)reaction)reaction)：：：：药药物物的的一一种种不不良良反反应应，，其其性性质质和和严严重重程程度度与与标标记记的的或或批批准准上上市市的的药药物物的的不不良良反反应应不不符符或或未未能能预预料料的的不不良良反应信信信信号号号号(signal)(signal)(signal)(signal)：：：：一一种种药药品品和和某某一一不不良良事事件件之之间间可可能能存存在在的的因因果果关关联联性性的的报报告告信信息息，，此此前前未未知知或或尚尚未未证证实的。

实的药物不良反应的新分类药物不良反应的新分类ØØA A A A类反应（扩大反应）：剂量相关类反应（扩大反应）：剂量相关类反应（扩大反应）：剂量相关类反应（扩大反应）：剂量相关ØØB B B B类反应（过度反应或微生物反应）：菌群失调类反应（过度反应或微生物反应）：菌群失调类反应（过度反应或微生物反应）：菌群失调类反应（过度反应或微生物反应）：菌群失调ØØC C C C类反应（化学反应）：静脉炎类反应（化学反应）：静脉炎类反应（化学反应）：静脉炎类反应（化学反应）：静脉炎ØØD D D D类反应（给药反应）：给药途径引起类反应（给药反应）：给药途径引起类反应（给药反应）：给药途径引起类反应（给药反应）：给药途径引起ØØE E E E类反应（撤药反应）类反应（撤药反应）类反应（撤药反应）类反应（撤药反应）ØØF F F F类反应（家族性反应）：遗传缺陷类反应（家族性反应）：遗传缺陷类反应（家族性反应）：遗传缺陷类反应（家族性反应）：遗传缺陷ØØG G G G类反应（基因毒性反应）：三致反应类反应（基因毒性反应）：三致反应类反应（基因毒性反应）：三致反应类反应（基因毒性反应）：三致反应ØØH H H H类反应（过敏反应）类反应（过敏反应）类反应（过敏反应）类反应（过敏反应）ØØU U U U类反应（未分类反应）：机制不明类反应（未分类反应）：机制不明类反应（未分类反应）：机制不明类反应（未分类反应）：机制不明药物不良反应和药源性疾病的病因学基础药物不良反应和药源性疾病的病因学基础 q病人反应先天性异常病人反应先天性异常 q获得性异常获得性异常 q药物因素药物因素 q药物相互作用药物相互作用 q间接反应间接反应 1.1.病人反应先天性异常病人反应先天性异常 vv变态反应变态反应变态反应变态反应 ⅠⅠⅠⅠ型型型型 、、、、ⅡⅡⅡⅡ型、型、型、型、ⅢⅢⅢⅢ型、型、型、型、ⅣⅣⅣⅣ型和自身免疫反应型和自身免疫反应型和自身免疫反应型和自身免疫反应 vv遗传因素决定的不良反应遗传因素决定的不良反应遗传因素决定的不良反应遗传因素决定的不良反应 药动学异常药动学异常药动学异常药动学异常 、药效学异常、药效学异常、药效学异常、药效学异常 、特异反应性、特异反应性、特异反应性、特异反应性 vv先天性敏感性增高引起的其他反应先天性敏感性增高引起的其他反应先天性敏感性增高引起的其他反应先天性敏感性增高引起的其他反应 年龄年龄年龄年龄 、妊娠、妊娠、妊娠、妊娠2.2.获得性异常获得性异常 ØØ肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患肝脏疾患 ØØ肾脏疾患肾脏疾患肾脏疾患肾脏疾患ØØ药物受体异常药物受体异常药物受体异常药物受体异常 3.3.药物因素药物因素 ØØ由于剂量过大、生物利用度改变、不恰当的给药由于剂量过大、生物利用度改变、不恰当的给药由于剂量过大、生物利用度改变、不恰当的给药由于剂量过大、生物利用度改变、不恰当的给药途径等引起的不良反应。

途径等引起的不良反应途径等引起的不良反应途径等引起的不良反应ØØ停药反应停药反应停药反应停药反应ØØ立体异构药物和不良反应立体异构药物和不良反应立体异构药物和不良反应立体异构药物和不良反应 4.4.间接反应间接反应 vv胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形 反应停引起海豹儿反应停引起海豹儿反应停引起海豹儿反应停引起海豹儿 vv第三代效应第三代效应第三代效应第三代效应 己烯雌酚引起少女阴道癌己烯雌酚引起少女阴道癌己烯雌酚引起少女阴道癌己烯雌酚引起少女阴道癌vv对其他第三者的作用对其他第三者的作用对其他第三者的作用对其他第三者的作用 抗组胺药引起交通事故抗组胺药引起交通事故抗组胺药引起交通事故抗组胺药引起交通事故 5.5.药物的相互作用药物的相互作用药物相互作用的严重不良反应药物相互作用的严重不良反应vv高血压危象高血压危象 vv严重低血压反应严重低血压反应 vv心律失常心律失常 vv出血出血 vv呼吸麻痹呼吸麻痹 vv低血糖反应低血糖反应 vv严重骨髓抑制严重骨髓抑制 vv听力反应听力反应易产生高血压危象的药物易产生高血压危象的药物vv拟肾上腺素药拟肾上腺素药拟肾上腺素药拟肾上腺素药vv去甲肾上腺素合成前体物去甲肾上腺素合成前体物去甲肾上腺素合成前体物去甲肾上腺素合成前体物vv三环类抗抑郁症药三环类抗抑郁症药三环类抗抑郁症药三环类抗抑郁症药vv胍乙啶及其同类抗高血压药胍乙啶及其同类抗高血压药胍乙啶及其同类抗高血压药胍乙啶及其同类抗高血压药 以上药物合用会引起去甲肾上腺素的以上药物合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。

大量堆积；出现高血压危象单胺氧化酶抑制剂与单胺氧化酶抑制剂与单胺氧化酶抑制剂与单胺氧化酶抑制剂与严重低血压反应严重低血压反应 vv氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压用，引起严重的低血压vv普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果明显增强果明显增强心律失常心律失常vv强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律合用，易诱发异位节律vv奎尼丁与氯丙嗪合用，可致室性心动过速奎尼丁与氯丙嗪合用，可致室性心动过速vv维拉帕米与维拉帕米与ββ受体阻断药合用，易引起心动受体阻断药合用，易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏甚至心脏停搏 出出 血血 vv香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血 vv肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。

的危险vv肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血呼吸麻痹呼吸麻痹vv氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 与全身麻醉药、普鲁卡因、与全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹vv利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹vv环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹碱合用，有可能导致呼吸麻痹低血糖反应低血糖反应 vv口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应vv氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应vv降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。

糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象 严重骨髓抑制严重骨髓抑制 vv甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少抑制明显增强，引起全血细胞减少vv别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用如需合用，必须减量呤、巯嘌呤合用如需合用，必须减量听力反应听力反应 vv依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素合依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素合用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加的发生率明显增加vv氨基糖苷类抗生素与抗组胺药合用，因抗氨基糖苷类抗生素与抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重状，不易及时发觉，后果严重ØØ以前对这种反应是否有结论性的报告以前对这种反应是否有结论性的报告以前对这种反应是否有结论性的报告以前对这种反应是否有结论性的报告ØØ这这这这种种种种不不不不良良良良事事事事件件件件(adverse (adverse (adverse (adverse event)event)event)event)是是是是否否否否发发发发生生生生在在在在被被被被怀怀怀怀疑疑疑疑的药物应用之后的药物应用之后的药物应用之后的药物应用之后( ( ( (时序性时序性时序性时序性) ) ) )；；；；ØØ在在在在停停停停止止止止使使使使用用用用被被被被怀怀怀怀疑疑疑疑的的的的药药药药物物物物( ( ( (撤撤撤撤药药药药试试试试验验验验) ) ) )，，，，不不不不良良良良反反反反应应应应获获获获得改善。

得改善ØØ再再再再次次次次使使使使用用用用被被被被怀怀怀怀疑疑疑疑的的的的药药药药物物物物后后后后( ( ( (包包包包括括括括皮皮皮皮试试试试) ) ) )这这这这种种种种不不不不良良良良反反反反应应应应又发生又发生又发生又发生( ( ( (激惹现象激惹现象激惹现象激惹现象) ) ) )；；；；诊断药物不良反应的主要依据诊断药物不良反应的主要依据ØØ是是是是 否否否否 有有有有 药药药药 物物物物 以以以以 外外外外 的的的的 可可可可 疑疑疑疑 因因因因 素素素素 引引引引 起起起起 这这这这 种种种种 反反反反 应应应应 在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生ØØ是是是是否否否否从从从从血血血血液液液液或或或或其其其其他他他他体体体体液液液液内内内内检检检检测测测测到到到到了了了了可可可可引引引引起起起起毒毒毒毒性性性性的的的的药药药药物浓度ØØ当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善。

当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善ØØ以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应ØØ反应是否被任何客观证据证实反应是否被任何客观证据证实反应是否被任何客观证据证实反应是否被任何客观证据证实诊断药物不良反应的主要依据诊断药物不良反应的主要依据不良反应的可能度不良反应的可能度(degree of probability) (degree of probability) 在在在在确确确确定定定定药药药药物物物物和和和和不不不不良良良良反反反反应应应应之之之之间间间间的的的的因因因因果果果果关关关关系系系系时时时时通通通通常根据下述标准进行分类：常根据下述标准进行分类：常根据下述标准进行分类：常根据下述标准进行分类：ØØ肯定肯定肯定肯定(definite) (definite) (definite) (definite) ØØ很可能很可能很可能很可能(probable) (probable) (probable) (probable) ØØ可能可能可能可能(possible) (possible) (possible) (possible) ØØ条件的条件的条件的条件的(conditional) (conditional) (conditional) (conditional) ØØ可疑的可疑的可疑的可疑的(doubtful) (doubtful) (doubtful) (doubtful) 符合肯定符合肯定(definite)(definite)的标准的标准 ØØ用药后符合合理的时间顺序；用药后符合合理的时间顺序；ØØ从体液或组织内测得的药物浓度获得证实；从体液或组织内测得的药物浓度获得证实；ØØ符合被怀疑药物的反应特点；符合被怀疑药物的反应特点；ØØ停止用药即可改善，或者再次用药又发生；停止用药即可改善，或者再次用药又发生；ØØ不能由病人的疾病所解释。

不能由病人的疾病所解释药物不良反应和药源性疾病的治疗原则药物不良反应和药源性疾病的治疗原则 ØØ原原则则上上是是若若怀怀疑疑出出现现的的病病征征由由药药物物引引起起，，首首先先应应停停止止应应用用所所有有药药物物此此后后根根据据病病情情采采取取治治疗疗方案方案ØØ药药源源性性疾疾病病多多有有自自限限性性的的特特征征，，停停药药后后无无需需特特殊处理，药物消除后可以缓解殊处理，药物消除后可以缓解ØØ症症状状严严重重时时须须进进行行对对症症治治疗疗，，可可选选用用特特异异性性拮拮抗剂ØØ若若是是药药物物变变态态反反应应，，应应将将致致病病药药物物告告知知病病人人防防止日后再度发生止日后再度发生药物不良反应监测的方法药物不良反应监测的方法 Ø列队研究列队研究(cohort study) (cohort study) Ø病例对照研究病例对照研究 Ø自愿呈报系统自愿呈报系统 药药物物不不良良反反应应监监测测是是发发现现药药物物新新的的和和罕罕见见的的不不良良反反应应和和药药源源性性疾疾病病的的主要方法主要方法列队研究列队研究 ØØ常常用用和和有有效效的的药药物物流流行行病病学学方方法法，，有有回回顾顾性性和和前瞻性前瞻性研究两种。

研究两种ØØ回回顾顾性性研研究究用用来来分分析析、、确确定定药药物物最最常常见见的的不不良良反反应应、、各各种种不不良良反反应应的的发发生生率率、、促促进进不不良良反应发生的因素反应发生的因素ØØ前前瞻瞻性性研研究究能能定定向向地地、、有有目目的的地地持持续续随随访访病病人而能收集到全部资料人而能收集到全部资料 ØØ列队研究不能发现罕见的不良反应列队研究不能发现罕见的不良反应 病例对照研究病例对照研究 ØØ病病例例对对照照研研究究是是在在怀怀疑疑某某种种不不良良事事件件是是药药物物的的不不良良反反应应时时，，在在有有这这种种反反应应的的病病人人和和没没有有这这种种反反应应的的病病人人中中比比较较被被怀怀疑疑药药物物的的应应用用情情况ØØ病例对照研究可发现药物引起罕见不良事件病例对照研究可发现药物引起罕见不良事件ØØ己己烯烯雌雌酚酚引引起起女女儿儿阴阴道道腺腺癌癌；；反反应应停停引引起起 ““海豹肢畸形海豹肢畸形(phocomelia)(phocomelia)””婴儿婴儿 自愿呈报系统自愿呈报系统 ØØ由由于于列列队队研研究究和和病病例例对对照照研研究究的的缺缺陷陷，，自自愿愿呈呈报报系系统统可可有有效效地地提提出出药药物物引引起起不不良良反反应的早期信号；应的早期信号；ØØ是是查查出出少少见见和和罕罕见见的的、、长长期期用用药药引引起起的的、、延延迟迟出出现现的的不不良良反反应应以以及及药药物物相相互互作作用用的的唯一可行方法。

唯一可行方法 环丙沙星致皮下出血环丙沙星致皮下出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭致致过过敏敏性性紫紫癜癜和和环环丙丙沙沙星星和和诺诺氟氟沙沙星星环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎下列病人易发生药物不良反应下列病人易发生药物不良反应老年病人老年病人老年病人老年病人服用多种药物的病人服用多种药物的病人服用多种药物的病人服用多种药物的病人有肝肾疾病的病人有肝肾疾病的病人有肝肾疾病的病人有肝肾疾病的病人患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器移植患者移植患者移植患者移植患者服用多个医生处方药物的病人服用多个医生处方药物的病人服用多个医生处方药物的病人服用多个医生处方药物的病人医生每用一次药，就可能：医生每用一次药，就可能：产生副作用；维持药物作用相当时期；引起毒性产生副作用；维持药物作用相当时期；引起毒性产生副作用；维持药物作用相当时期；引起毒性产生副作用；维持药物作用相当时期；引起毒性反应；反应；反应；反应；给以正确的病症；给以应当禁忌的病人；给以正确的病症；给以应当禁忌的病人；给以正确的病症；给以应当禁忌的病人；给以正确的病症；给以应当禁忌的病人；剂量过大；剂量过小；剂量过大；剂量过小；剂量过大；剂量过小；剂量过大；剂量过小；给药间隔时间正确；给药间隔时间不当；给药间隔时间正确；给药间隔时间不当；给药间隔时间正确；给药间隔时间不当；给药间隔时间正确；给药间隔时间不当；仅产生安慰剂效应仅产生安慰剂效应仅产生安慰剂效应仅产生安慰剂效应医师开方时医师开方时应应遵循的原则遵循的原则能用一种药物就能用一种药物就不要用两种药物不要用两种药物第三节第三节治疗药物监测与给药方案治疗药物监测与给药方案治疗药物监测治疗药物监测 （（therapeutic drug mornitoringtherapeutic drug mornitoring，，TDMTDM）） 一、定义一、定义 在在药药代代动动力力学学原原理理的的指指导导下下，，应应用用现现代代先先进进的的分分析析技技术术，，测测定定血血液液中中或或其其他他体体液液中中药药物物浓浓度度，，用用于于药药物物治治疗疗的的指指导导与与评评价价。

对对药药物物治治疗疗的的指指导导，，主主要要是是指指设设计计或或调调整整给给药药方方案案因因此此，，又又称称为为临临床床药药代代动动力力学学监监测测（（clinical clinical pharmacokinetic mornitoringpharmacokinetic mornitoring，，CPMCPM））二、目的与意义二、目的与意义二、目的与意义二、目的与意义 传传传传统统统统的的的的治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法是是是是平平平平均均均均剂剂剂剂量量量量给给给给药药药药，，，，其其其其结结结结果果果果是是是是仅仅仅仅一一一一些些些些患患患患者者者者得得得得到到到到有有有有效效效效治治治治疗疗疗疗，，，，另另另另一一一一些些些些则则则则未未未未能能能能达达达达到到到到预预预预期期期期的的的的疗疗疗疗效效效效，，，，而而而而有有有有一一一一些些些些则则则则出出出出现现现现毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应显显显显然然然然，，，，不不不不同同同同的的的的患患患患者对剂量的需求是不同的者对剂量的需求是不同的者对剂量的需求是不同的者对剂量的需求是不同的。

因因因因此此此此，，，，只只只只有有有有针针针针对对对对每每每每个个个个病病病病人人人人的的的的具具具具体体体体情情情情况况况况制制制制定定定定出出出出给给给给药药药药方方方方案案案案( ( ( (个个个个体体体体化化化化给给给给药药药药方方方方案案案案) ) ) )，，，，才才才才可可可可能能能能使使使使药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗安安安安全全全全有效测定血药浓度测定血药浓度设计或调整给药方案设计或调整给药方案ØØ血药浓度存在差异是疗效有差异的主要原因血药浓度存在差异是疗效有差异的主要原因血药浓度存在差异是疗效有差异的主要原因血药浓度存在差异是疗效有差异的主要原因ØØ血药浓度存在差异的因素：血药浓度存在差异的因素：血药浓度存在差异的因素：血药浓度存在差异的因素： 个体差异个体差异个体差异个体差异：年龄、性别、体重、遗传因素等：年龄、性别、体重、遗传因素等：年龄、性别、体重、遗传因素等：年龄、性别、体重、遗传因素等 疾病状况疾病状况疾病状况疾病状况：肝、肾功能：肝、肾功能：肝、肾功能：肝、肾功能 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用：如肝药酶的诱导或抑制：如肝药酶的诱导或抑制：如肝药酶的诱导或抑制：如肝药酶的诱导或抑制 在没有在没有TDMTDM技术以前，很难做到个体化给药。

因为技术以前，很难做到个体化给药因为临床医生缺少判断药物在体内状况的临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标客观指标，也就无，也就无从找出上述因素中是哪些在起作用从找出上述因素中是哪些在起作用病人服药无效病人服药无效药物选择药物选择不当不当剂量方案剂量方案不合理不合理生物利用生物利用度低度低药物相互药物相互作用作用无效咋办？无效咋办？换药？换药？ØØ 举例：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范举例：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范举例：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范举例：抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量毒性反应，难以确定安全有效的剂量毒性反应，难以确定安全有效的剂量。

毒性反应，难以确定安全有效的剂量 按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反应前者常被误认为是药物无效应前者常被误认为是药物无效应前者常被误认为是药物无效应前者常被误认为是药物无效( ( ( (或选择不当或选择不当或选择不当或选择不当) ) ) )，后者，后者，后者，后者则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗而实际甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗而实际甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗而实际甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗而实际上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下。

控制之下控制之下控制之下  多年来，国内外以充分肯定多年来，国内外以充分肯定TDMTDM对药物治疗对药物治疗的指导与评价作用的指导与评价作用: :ØØ 通通过TDMTDM和个体和个体给药方案，使方案，使癫痫发作的控作的控制率从制率从4747％，提高到％，提高到7474％ ØØ 在在TDMTDM之前，老年心衰患者使用地高辛之前，老年心衰患者使用地高辛时，，中毒率达中毒率达4444％，％，经TDMTDM及及给药方案方案调整后；中整后；中毒率控制在毒率控制在5 5％以下三、与三、与TDM相关的基础理论相关的基础理论Ø 血药浓度与药理效应血药浓度与药理效应Ø 有效血药浓度范围有效血药浓度范围1 1、血药浓度与药理效应的关系、血药浓度与药理效应的关系ØØ药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，药物进入人体后，与受体形成可逆的结合，对对对对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。

与药物的受体部位的浓度呈正比与药物的受体部位的浓度呈正比与药物的受体部位的浓度呈正比药物（药物（Drug））＋受体（受体（Receptor））复合物（复合物（RD））发挥疗效发挥疗效剂量剂量血药浓度血药浓度药理效应药理效应1.1.个体间的差异个体间的差异2.2.药物制剂的差异药物制剂的差异（生物利用度、（生物利用度、剂型等）及给药剂型等）及给药途径途径3.3.疾病状况疾病状况4.4.合并用药（药物合并用药（药物相互作用）相互作用）5.5.病人的依从性病人的依从性1.1.个体内的差异个体内的差异2.2.疾病状况疾病状况3.3.合并用药（药物合并用药（药物的相互作用）的相互作用）影响血药浓度及药理效应的因素影响血药浓度及药理效应的因素ØØ保保保保泰泰泰泰松松松松的的的的抗抗抗抗炎炎炎炎有有有有效效效效剂剂剂剂量量量量在在在在兔兔兔兔与与与与人人人人分分分分别别别别为为为为300mg300mg300mg300mg／／／／kgkgkgkg及及及及10mg10mg10mg10mg／／／／kgkgkgkg，，，，相相相相差差差差达达达达几几几几十十十十倍倍倍倍，，，，但但但但有有有有效效效效血血血血浓浓浓浓度度度度都都都都在在在在10101010～～～～20μg20μg20μg20μg／／／／mlmlmlml之之之之间间间间。

药药药药效效效效与与与与剂剂剂剂量量量量的的的的相相相相关关关关性性性性较较较较之之之之与与与与血血血血药药药药浓浓浓浓度之间的相关性差度之间的相关性差度之间的相关性差度之间的相关性差ØØ有有有有研研研研究究究究报报报报道道道道，，，，42424242例例例例癫癫癫癫痫痫痫痫病病病病人人人人服服服服用用用用苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠，，，，每每每每日日日日剂剂剂剂量量量量均均均均为为为为300mg300mg300mg300mg时时时时测测测测得得得得血血血血清清清清苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度相相相相差差差差很很很很大大大大在在在在有有有有效效效效范范范范围围围围内内内内(10(10(10(10～～～～20μg20μg20μg20μg／／／／m1)m1)m1)m1)的的的的仅仅仅仅11111111例例例例(26.2(26.2(26.2(26.2％％％％) ) ) )，，，，低低低低于于于于10μg10μg10μg10μg／／／／m1m1m1m1的的的的23232323例例例例(54.8(54.8(54.8(54.8％％％％) ) ) )，，，，高高高高于于于于20μg20μg20μg20μg／／／／mlmlmlml的的的的8 8 8 8 例例例例(19(19(19(19％％％％) ) ) )，其中有三例超过，其中有三例超过，其中有三例超过，其中有三例超过30μg30μg30μg30μg／／／／mlmlmlml。

ØØ应该以在作用部位与受体结合部分的药物浓度应该以在作用部位与受体结合部分的药物浓度应该以在作用部位与受体结合部分的药物浓度应该以在作用部位与受体结合部分的药物浓度来判断疗效，但是直接测定受体部位的浓度，来判断疗效，但是直接测定受体部位的浓度，来判断疗效，但是直接测定受体部位的浓度，来判断疗效，但是直接测定受体部位的浓度，技术上较困难技术上较困难技术上较困难技术上较困难 由于血药浓度与受体部位浓度是可逆的动由于血药浓度与受体部位浓度是可逆的动由于血药浓度与受体部位浓度是可逆的动由于血药浓度与受体部位浓度是可逆的动态平衡关系，因此测定血中药物浓度可间接的态平衡关系，因此测定血中药物浓度可间接的态平衡关系，因此测定血中药物浓度可间接的态平衡关系，因此测定血中药物浓度可间接的反映药物在受体部位的浓度，从而判断其疗效反映药物在受体部位的浓度，从而判断其疗效反映药物在受体部位的浓度，从而判断其疗效反映药物在受体部位的浓度，从而判断其疗效ØØ注意：如果血药浓度不能反应药理作用大小，注意：如果血药浓度不能反应药理作用大小，注意：如果血药浓度不能反应药理作用大小，注意：如果血药浓度不能反应药理作用大小，就不能用血药浓度来判断疗效。

就不能用血药浓度来判断疗效就不能用血药浓度来判断疗效就不能用血药浓度来判断疗效 多数药物的血药浓度与多数药物的血药浓度与多数药物的血药浓度与多数药物的血药浓度与药理效应药理效应药理效应药理效应具有良好的相关具有良好的相关具有良好的相关具有良好的相关性这种相关性甚至持续到血药浓度与性这种相关性甚至持续到血药浓度与性这种相关性甚至持续到血药浓度与性这种相关性甚至持续到血药浓度与毒副反应毒副反应毒副反应毒副反应程度程度程度程度相关上 有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围有效血药浓度范围(therapeutic range)(therapeutic range)(therapeutic range)(therapeutic range)通常是指通常是指通常是指通常是指最低有效浓度最低有效浓度最低有效浓度最低有效浓度(minimum effect concentration(minimum effect concentration(minimum effect concentration(minimum effect concentration，，，，MEC)MEC)MEC)MEC)与最低中毒浓度与最低中毒浓度与最低中毒浓度与最低中毒浓度(minimum toxic concentration(minimum toxic concentration(minimum toxic concentration(minimum toxic concentration，，，，MTC)MTC)MTC)MTC)之间的血药浓度范围。

之间的血药浓度范围之间的血药浓度范围之间的血药浓度范围又称治疗窗（又称治疗窗（又称治疗窗（又称治疗窗（therapeutic therapeutic therapeutic therapeutic windowwindowwindowwindow））））临床上常将此范围作为个体化给药的目标临床上常将此范围作为个体化给药的目标临床上常将此范围作为个体化给药的目标临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应2.2.有效血药浓度范围有效血药浓度范围• 必须指出，必须指出，有效血药浓度范围是一个统计学结论有效血药浓度范围是一个统计学结论，，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况一个具体情况• 比如，一般人的茶碱有效浓度范围是比如，一般人的茶碱有效浓度范围是1010～～20μg20μg／／mlml，而有的老年患者的有效浓度仅为，而有的老年患者的有效浓度仅为4μg4μg／／mlml，当其血，当其血浓度达到浓度达到10.710.7μgμg／／mlml（一般人的（一般人的MEC)MEC)时，却出现了茶时，却出现了茶碱中毒反应。

碱中毒反应• 这表明血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些这表明血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些这表明血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些这表明血药浓度与药理效应之间的相关可能因某些因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异，致使有因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异，致使有因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异，致使有因素如衰老、疾病、合并用药等而产生变异，致使有效浓度范围在某个病人体内显著地不同于一般人效浓度范围在某个病人体内显著地不同于一般人效浓度范围在某个病人体内显著地不同于一般人效浓度范围在某个病人体内显著地不同于一般人 为为了了避避免免死死搬搬硬硬套套有有效效浓浓度度所所造造成成的的治治疗疗失失误误，，近近年年来来有有人人提提出出目目标标浓浓度度的的概概念念与与有有效效浓浓度度范范围围不不同同，，目目标标浓浓度度无无绝绝对对的的上上下下限限也也不不是是大大量量数数据据的的统统计计结结果果，，而而是是根根据据具具体体病病情情和和药药物物治治疗疗的的目目标标效效应应为为具具体体病病人人设设定定的的血血药药浓度目标值浓度目标值四、四、TDMTDM的临床指征的临床指征1 1 1 1、不需要、不需要、不需要、不需要TDMTDMTDMTDM的情况：的情况：的情况：的情况：ØØ当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。

比如降压药、降血糖药、利尿必进行血浓监测比如降压药、降血糖药、利尿必进行血浓监测比如降压药、降血糖药、利尿必进行血浓监测比如降压药、降血糖药、利尿药、抗凝药均不需要测定其血药浓度药、抗凝药均不需要测定其血药浓度药、抗凝药均不需要测定其血药浓度药、抗凝药均不需要测定其血药浓度ØØ若血药浓度与疗效没有关系，监测无意义若血药浓度与疗效没有关系，监测无意义若血药浓度与疗效没有关系，监测无意义若血药浓度与疗效没有关系，监测无意义ØØ有效血药浓度安全范围大，凭医生临床经验，不有效血药浓度安全范围大，凭医生临床经验，不有效血药浓度安全范围大，凭医生临床经验，不有效血药浓度安全范围大，凭医生临床经验，不必必必必TDMTDMTDMTDM⑴ ⑴ ⑴ ⑴ 药物的有效血浓度范围狭窄；药物的有效血浓度范围狭窄；药物的有效血浓度范围狭窄；药物的有效血浓度范围狭窄；⑵ ⑵ ⑵ ⑵ 同同同同一一一一剂剂剂剂量量量量可可可可能能能能出出出出现现现现较较较较大大大大的的的的血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度范范范范围围围围差差差差异异异异的的的的药药药药物物物物，，，，如三环类抗抑郁药；如三环类抗抑郁药；如三环类抗抑郁药；如三环类抗抑郁药；⑶ ⑶ ⑶ ⑶ 具具具具有有有有非非非非线线线线形形形形药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学特特特特征征征征的的的的药药药药物物物物，，，，如如如如苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠、、、、茶碱、水杨酸等；茶碱、水杨酸等；茶碱、水杨酸等；茶碱、水杨酸等；⑷ ⑷ ⑷ ⑷ 肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全或或或或衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的患患患患者者者者使使使使用用用用主主主主要要要要经经经经肝肝肝肝代代代代谢谢谢谢消消消消除除除除（（（（茶茶茶茶碱碱碱碱等等等等））））或或或或肾肾肾肾排排排排泄泄泄泄（（（（氨氨氨氨基基基基甙甙甙甙类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素等等等等））））的的的的药药药药物物物物时时时时，，，，以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；⑸ ⑸ ⑸ ⑸ 药代动力学的个体差异很大的药物；药代动力学的个体差异很大的药物；药代动力学的个体差异很大的药物；药代动力学的个体差异很大的药物；2 2、在下列情况下，通常需要进行、在下列情况下，通常需要进行TDM:TDM:⑹ ⑹ ⑹ ⑹ 长长长长期期期期用用用用药药药药的的的的患患患患者者者者，，，，依依依依从从从从性性性性差差差差，，，，不不不不按按按按医医医医嘱嘱嘱嘱用用用用药药药药或或或或者者者者某某某某些些些些药药药药物物物物长长长长期期期期使使使使用用用用后后后后产产产产生生生生耐耐耐耐药药药药性性性性；；；；或或或或诱诱诱诱导导导导（（（（或或或或抑抑抑抑制制制制））））肝肝肝肝药药药药酶酶酶酶的的的的活活活活性性性性而而而而引引引引起起起起的的的的药药药药效效效效降降降降低低低低（（（（或或或或升升升升高高高高）））），，，，以以以以及及及及原因不原因不原因不原因不明明明明的药效变化；的药效变化；的药效变化；的药效变化； ⑺ ⑺ ⑺ ⑺ 怀怀怀怀疑疑疑疑患患患患者者者者药药药药物物物物中中中中毒毒毒毒，，，，尤尤尤尤其其其其有有有有的的的的药药药药物物物物的的的的中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状与与与与剂剂剂剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的。

量不足的症状类似，而临床又不能辨别的量不足的症状类似，而临床又不能辨别的量不足的症状类似，而临床又不能辨别的⑻ ⑻ ⑻ ⑻ 合并用药产生相互作用而影响疗效的；合并用药产生相互作用而影响疗效的；合并用药产生相互作用而影响疗效的；合并用药产生相互作用而影响疗效的；⑼ ⑼ ⑼ ⑼ 常常常常规规规规剂剂剂剂量量量量下下下下出出出出现现现现毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应，，，，诊诊诊诊断断断断和和和和处处处处理理理理过过过过量量量量中中中中毒毒毒毒，，，，以及医疗事故提供法律依据；以及医疗事故提供法律依据；以及医疗事故提供法律依据；以及医疗事故提供法律依据；⑽ ⑽ ⑽ ⑽ 当当当当病病病病人人人人的的的的血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含量量量量低低低低时时时时，，，，需需需需要要要要测测测测定定定定血血血血中中中中游游游游离离离离药药药药物的浓度，如苯妥英钠物的浓度，如苯妥英钠物的浓度，如苯妥英钠物的浓度，如苯妥英钠目前临床常进行目前临床常进行TDMTDM及给药方案调整的药物及给药方案调整的药物作用类别作用类别作用类别作用类别药物药物药物药物强心苷类强心苷类强心苷类强心苷类洋地黄毒苷、地高辛洋地黄毒苷、地高辛洋地黄毒苷、地高辛洋地黄毒苷、地高辛抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、卡马西平、扑米酮、酰胺咪嗪扑米酮、酰胺咪嗪扑米酮、酰胺咪嗪扑米酮、酰胺咪嗪三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪、去甲阿米替林、去甲丙咪嗪阿米替林、丙咪嗪、去甲阿米替林、去甲丙咪嗪阿米替林、丙咪嗪、去甲阿米替林、去甲丙咪嗪阿米替林、丙咪嗪、去甲阿米替林、去甲丙咪嗪抗躁狂药抗躁狂药抗躁狂药抗躁狂药锂盐锂盐锂盐锂盐抗哮喘药抗哮喘药抗哮喘药抗哮喘药茶碱茶碱茶碱茶碱氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那庆大霉素、链霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素霉素霉素霉素其他抗生素其他抗生素其他抗生素其他抗生素氯霉素、万古霉素氯霉素、万古霉素氯霉素、万古霉素氯霉素、万古霉素抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素环孢素环孢素抗风湿药抗风湿药抗风湿药抗风湿药水杨酸水杨酸水杨酸水杨酸 并并不不是是所所有有的的情情况况下下都都要要进进行行TDMTDM的的。

即即使使那那些些需需要要TDMTDM的的药药物物也也没没有有必必要要进进行行常常规规监监测测因因此此，，TDMTDM有有其其临临床床指指征征的的，，具具体体的的指指征征因因药药而而异异下下列列问问题题是是近近年年来来有有关关TDMTDM临临床床指指征的征的一般性原则一般性原则，在决定，在决定TDMTDM前应当明确前应当明确3 3、、TDMTDM一般性原则一般性原则a. a. a. a. 病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的病人是否使用了适用其病症的最佳药物最佳药物最佳药物最佳药物？？？？b. b. b. b. 药效是否药效是否药效是否药效是否不易判断不易判断不易判断不易判断？？？？c. c. c. c. 血药浓度与药效间的血药浓度与药效间的血药浓度与药效间的血药浓度与药效间的关系是否适用于病情关系是否适用于病情关系是否适用于病情关系是否适用于病情？？？？d. d. d. d. 药物对于此类病症的药物对于此类病症的药物对于此类病症的药物对于此类病症的有效范围是否很窄有效范围是否很窄有效范围是否很窄有效范围是否很窄？？？？e. e. e. e. 药药药药动动动动学学学学参参参参数数数数是是是是否否否否因因因因病病病病人人人人内内内内在在在在的的的的变变变变异异异异或或或或其其其其它它它它干干干干扰扰扰扰因因因因素素素素而而而而不可预测不可预测不可预测不可预测？？？？f. f. f. f. 疗程长短疗程长短疗程长短疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治疗期间受益于是否能使病人在治疗期间受益于TDMTDMTDMTDM？？？？g. g. g. g. 血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度测测测测定定定定的的的的结结结结果果果果是是是是否否否否会会会会显显显显著著著著改改改改变变变变临临临临床床床床决决决决策策策策并并并并提提提提供更多的信息供更多的信息供更多的信息供更多的信息？？？？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则如果上述问题都得到了肯定的回答，则如果上述问题都得到了肯定的回答，则如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDMTDMTDMTDM将是将是将是将是合理和有意义的。

合理和有意义的合理和有意义的合理和有意义的 五、五、TDM的实施方法的实施方法申请申请取样取样测定测定数据处理数据处理结果解释结果解释TDM流流程程医生确定需要进行医生确定需要进行医生确定需要进行医生确定需要进行TDMTDM并申请并申请并申请并申请一般取血浆测定药物总浓度一般取血浆测定药物总浓度一般取血浆测定药物总浓度一般取血浆测定药物总浓度必须注意精密度、灵敏度、专属性、必须注意精密度、灵敏度、专属性、必须注意精密度、灵敏度、专属性、必须注意精密度、灵敏度、专属性、价格、测定一个标本所需时间等价格、测定一个标本所需时间等价格、测定一个标本所需时间等价格、测定一个标本所需时间等模型拟合、药代动力学参数的求算模型拟合、药代动力学参数的求算模型拟合、药代动力学参数的求算模型拟合、药代动力学参数的求算及合理用药方案的设计及合理用药方案的设计及合理用药方案的设计及合理用药方案的设计根据病人的性别、年龄、体重、疾根据病人的性别、年龄、体重、疾根据病人的性别、年龄、体重、疾根据病人的性别、年龄、体重、疾病状况、病理生理及合并用药等综病状况、病理生理及合并用药等综病状况、病理生理及合并用药等综病状况、病理生理及合并用药等综合判断。

合判断1、取样的时间、取样的时间 (1) (1)单剂量给药时，选择药物在平稳状态时取血单剂量给药时，选择药物在平稳状态时取血单剂量给药时，选择药物在平稳状态时取血单剂量给药时，选择药物在平稳状态时取血 (2)(2)(2)(2)多多多多剂剂剂剂量量量量给给给给药药药药时时时时，，，，在在在在血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度达达达达到到到到稳稳稳稳态态态态后后后后采采采采血血血血，，，，以以以以考考考考察察察察与与与与目目目目标标标标浓浓浓浓度度度度( ( ( (安安安安全全全全有有有有效效效效范范范范围围围围) ) ) )的的的的符符符符合合合合程程程程度度度度多多多多在在在在下下下下一一一一次次次次给给给给药药药药前前前前采采采采取取取取血血血血样样样样，，，，所所所所测测测测浓浓浓浓度度度度接接接接近近近近谷谷谷谷浓浓浓浓度，称度，称度，称度，称偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度 (3)(3)(3)(3)当当当当怀怀怀怀疑疑疑疑病病病病人人人人出出出出现现现现中中中中毒毒毒毒反反反反应应应应或或或或急急急急救救救救时时时时，，，，可可可可以以以以随随随随时时时时采血采血采血采血。

2、测定、测定ØØ测定的对象：主要是血浆中的原形药物总浓度，有时测定的对象：主要是血浆中的原形药物总浓度，有时测定的对象：主要是血浆中的原形药物总浓度，有时测定的对象：主要是血浆中的原形药物总浓度，有时需要测定其它物质，如游离药物浓度、需要测定其它物质，如游离药物浓度、需要测定其它物质，如游离药物浓度、需要测定其它物质，如游离药物浓度、 活性代谢活性代谢活性代谢活性代谢物、对映体等物、对映体等物、对映体等物、对映体等ØØ测定的方法：主要是色谱法，如测定的方法：主要是色谱法，如测定的方法：主要是色谱法，如测定的方法：主要是色谱法，如GCGCGCGC、、、、HPLCHPLCHPLCHPLC、、、、LCLCLCLC－－－－MSMSMSMS等，等，等，等，其它如光谱法、免疫法其它如光谱法、免疫法其它如光谱法、免疫法其它如光谱法、免疫法ØØ荧光偏振免疫法荧光偏振免疫法荧光偏振免疫法荧光偏振免疫法在我国最普及，因为其具有操作简单，在我国最普及，因为其具有操作简单，在我国最普及，因为其具有操作简单，在我国最普及，因为其具有操作简单，分析快速，灵敏准确，一机可分析多种药物等优点。

分析快速，灵敏准确，一机可分析多种药物等优点分析快速，灵敏准确，一机可分析多种药物等优点分析快速，灵敏准确，一机可分析多种药物等优点缺点是试剂盒昂贵，测试费用高缺点是试剂盒昂贵，测试费用高缺点是试剂盒昂贵，测试费用高缺点是试剂盒昂贵，测试费用高3、、 关于关于TDM结果的解释结果的解释 应当重视病人资料的收集下述资料均与血应当重视病人资料的收集下述资料均与血药浓度的解释有关药浓度的解释有关 1、、年龄年龄 2、、体重、身高体重、身高 3、合并用药、合并用药 4、剂量、服药时间、采血时间、剂量、服药时间、采血时间 5、病史、用药史、病理状态、病史、用药史、病理状态 6、病人依从性、病人依从性 7、其它疾病的影响、其它疾病的影响六、六、TDMTDM与给药方案与给药方案 设设设设计计计计或或或或调调调调整整整整给给给给药药药药方方方方案案案案，，，，涉涉涉涉及及及及到到到到较较较较多多多多的的的的数数数数学学学学计计计计算算算算，，，，属于临床药师的职责属于临床药师的职责属于临床药师的职责属于临床药师的职责。

临临临临床床床床给给给给药药药药方方方方案案案案，，，，在在在在根根根根据据据据病病病病情情情情和和和和适适适适应应应应证证证证选选选选定定定定最最最最佳佳佳佳药药药药物物物物之之之之后后后后，，，，通通通通常常常常指指指指确确确确定定定定药药药药物物物物的的的的剂剂剂剂型型型型、、、、给给给给药药药药途途途途径径径径、、、、剂剂剂剂量、给药间隔及给药时间、疗程等量、给药间隔及给药时间、疗程等量、给药间隔及给药时间、疗程等量、给药间隔及给药时间、疗程等 设设设设计计计计或或或或调调调调整整整整给给给给药药药药方方方方案案案案，，，，首首首首先先先先必必必必须须须须明明明明确确确确两两两两点点点点：：：：目目目目标血药浓度范围标血药浓度范围标血药浓度范围标血药浓度范围及及及及药代动力学参数的来源药代动力学参数的来源药代动力学参数的来源药代动力学参数的来源 设设设设计计计计或或或或调调调调整整整整给给给给药药药药方方方方案案案案，，，，有有有有以以以以下下下下的的的的几几几几种种种种常常常常见见见见简简简简便便便便易行的方法：易行的方法：易行的方法：易行的方法：①①①①稳态一点法；稳态一点法；稳态一点法；稳态一点法；②②②②重复一点法。

重复一点法重复一点法重复一点法( ( ( (一一一一) ) ) )稳态一点法稳态一点法稳态一点法稳态一点法 多多多多次次次次用用用用药药药药当当当当血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度达达达达到到到到稳稳稳稳态态态态水水水水平平平平时时时时，，，，采采采采血血血血测测测测定定定定血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度，，，，若若若若此此此此浓浓浓浓度度度度与与与与目目目目标标标标浓浓浓浓度度度度相相相相差差差差较较较较大大大大，，，，可可可可根根根根据据据据下下下下式对原有的给药方案进行调整式对原有的给药方案进行调整式对原有的给药方案进行调整式对原有的给药方案进行调整 D D D D’’’’= D = D = D = D ××××(C(C(C(C’÷’÷’÷’÷C) C) C) C) ( ( ( (D:D:D:D:原剂量原剂量原剂量原剂量 C C C C’’’’: : : :目标浓度目标浓度目标浓度目标浓度 D D D D’’’’: : : :校正剂量校正剂量校正剂量校正剂量 C:C:C:C:测得浓度测得浓度测得浓度测得浓度) ) ) ) (1)(1)(1)(1)使用公式的条件使用公式的条件使用公式的条件使用公式的条件: : : :血药浓度与剂量成线性关系。

血药浓度与剂量成线性关系血药浓度与剂量成线性关系血药浓度与剂量成线性关系 (2)(2)(2)(2)采采采采血血血血必必必必须须须须在在在在血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度达达达达到到到到稳稳稳稳态态态态后后后后进进进进行行行行，，，，通通通通常常常常多多多多在在在在下下下下一次给药前，所测即为一次给药前，所测即为一次给药前，所测即为一次给药前，所测即为偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度偏谷浓度 Css-max < MTCCss-min > MECtE ( (二二) )重复一点法重复一点法 对对对对于于于于一一一一些些些些药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学参参参参数数数数偏偏偏偏离离离离正正正正常常常常值值值值或或或或群群群群体体体体参参参参数数数数较较较较大大大大的的的的病病病病人人人人，，，，往往往往往往往往需需需需要要要要根根根根据据据据其其其其个个个个体体体体参参参参数数数数值值值值来来来来设设设设计给药方案计给药方案计给药方案计给药方案 测测测测定定定定和和和和求求求求算算算算病病病病人人人人药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学参参参参数数数数的的的的系系系系统统统统方方方方法法法法是是是是在在在在给给给给药药药药后后后后采采采采取取取取一一一一系系系系列列列列血血血血样样样样，，，，并并并并应应应应用用用用计计计计算算算算机机机机拟拟拟拟合合合合相相相相应应应应的的的的房房房房室室室室模模模模型型型型及及及及算算算算出出出出数数数数据据据据。

所所所所得得得得参参参参数数数数齐齐齐齐全全全全、、、、准准准准确确确确，，，，但但但但费时费力，不便采用费时费力，不便采用费时费力，不便采用费时费力，不便采用 RitschelRitschelRitschelRitschel在在在在70707070年年年年代代代代末末末末提提提提出出出出了了了了简简简简便便便便的的的的方方方方法法法法，，，，重重重重复复复复一一一一点点点点法法法法利利利利用用用用此此此此方方方方法法法法只只只只需需需需采采采采血血血血两两两两次次次次，，，，即即即即可可可可求求求求算算算算出出出出与与与与给给给给药药药药方方方方案案案案相相相相关关关关的的的的两两两两个个个个重重重重要要要要参参参参数数数数，，，，消消消消除除除除速速速速率率率率常常常常数数数数(K)(K)(K)(K)和和和和表表表表观观观观分分分分布容积布容积布容积布容积(V)(V)(V)(V) 具具具具体体体体方方方方法法法法：：：：给给给给予予予予病病病病人人人人两两两两次次次次试试试试验验验验剂剂剂剂量量量量，，，，每每每每次次次次给给给给药药药药后后后后采采采采血血血血一一一一次次次次，，，，采采采采血血血血时时时时间间间间须须须须在在在在消消消消除除除除相相相相的的的的同同同同一一一一时时时时间间间间。

准准准准确确确确测测测测定两次血样的浓度，按下述公式求算定两次血样的浓度，按下述公式求算定两次血样的浓度，按下述公式求算定两次血样的浓度，按下述公式求算K K K K和和和和V V V VK=[ln(CK=[ln(CK=[ln(CK=[ln(C1 1 1 1/(C/(C/(C/(C2 2 2 2-C-C-C-C1 1 1 1))]/T))]/T))]/T))]/TV=DeV=DeV=DeV=De-KT-KT-KT-KT/C/C/C/C1 1 1 1 ( ( ( (C C C Cl l l l,C,C,C,C2 2 2 2: : : :第第第第一一一一次次次次和和和和第第第第二二二二次次次次所所所所测测测测血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度值值值值，，，，D:D:D:D:试试试试验验验验剂剂剂剂量量量量，，，，T:T:T:T:给给给给药药药药间隔时间间隔时间间隔时间间隔时间) ) ) ) 对于某些以肾排泄为主的药物，如地高辛，对于某些以肾排泄为主的药物，如地高辛，当肾功能严重受损时，其消除速率常数当肾功能严重受损时，其消除速率常数K K及消除及消除半衰期半衰期t t1/21/2显著增大，还应根据肾功能修正参数显著增大，还应根据肾功能修正参数和调整剂量，避免毒性反应。

和调整剂量，避免毒性反应 (三三) )肾衰时的参数修正肾衰时的参数修正ØØ肾衰时的消除速率常数可按下式修正：肾衰时的消除速率常数可按下式修正：肾衰时的消除速率常数可按下式修正：肾衰时的消除速率常数可按下式修正： K K K K’’’’=K[(Cl=K[(Cl=K[(Cl=K[(Cl’’’’CrCrCrCr/ Cl/ Cl/ Cl/ ClCrCrCrCr-1)*Fu]-1)*Fu]-1)*Fu]-1)*Fu] 其其其其中中中中，，，，K K K K’’’’和和和和K K K K分分分分别别别别为为为为肾肾肾肾衰衰衰衰和和和和正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下的的的的药药药药物物物物消消消消除除除除速速速速率率率率常常常常数数数数，，，，ClClClCl’’’’CrCrCrCr 和和和和ClClClClCrCrCrCr分分分分别别别别为为为为肾肾肾肾衰衰衰衰和和和和正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下的的的的肌肌肌肌酐清除率，酐清除率，酐清除率，酐清除率，FuFuFuFu为药物由尿中排泄的分数为药物由尿中排泄的分数。

为药物由尿中排泄的分数为药物由尿中排泄的分数 ØØ肌酐清除率可由血清肌酐值求得：肌酐清除率可由血清肌酐值求得：肌酐清除率可由血清肌酐值求得：肌酐清除率可由血清肌酐值求得： ClClClClCr,mCr,mCr,mCr,m=[(140-A)*BW(kg)]/72*Cr=[(140-A)*BW(kg)]/72*Cr=[(140-A)*BW(kg)]/72*Cr=[(140-A)*BW(kg)]/72*Crs s s sClClClClCr,fCr,fCr,fCr,f= Cl= Cl= Cl= ClCr,mCr,mCr,mCr,m*0.9*0.9*0.9*0.9 其中，其中，其中，其中，ClClClClCr,mCr,mCr,mCr,m和和和和ClClClClCr,fCr,fCr,fCr,f分别为男性和女性的肌酐清除率，分别为男性和女性的肌酐清除率，分别为男性和女性的肌酐清除率，分别为男性和女性的肌酐清除率，A A A A为年龄，为年龄，为年龄，为年龄，BWBWBWBW为体重为体重为体重为体重(kg)(kg)(kg)(kg)，，，，CrCrCrCrs s s s ，为血清肌酐值。

为血清肌酐值为血清肌酐值为血清肌酐值第四节第四节合理用药原则合理用药原则 临临床床用用药药千千变变万万化化但但是是，，要要做做到到合合理理用用药药还还是是有有共共同同的的原原则则可可以以遵遵循循一一般般说说来来，，合理用药应考虑如下几点：合理用药应考虑如下几点： 1.1.确确定定诊诊断断，，明明确确用用药药目目的的: :严严格格掌掌握握药药物物适应证适应证 2.2.制制订订详详细细的的用用药药方方案案: :对对症症治治疗疗和和对对因因治治疗疗相相结结合合 , ,采采用用适适当当的的剂剂型型、、剂剂量量、、给给药药途途径和疗程径和疗程 3.3.及时完善用药方案及时完善用药方案: :科学负责的工作态度科学负责的工作态度 4. 4.少而精和个体化少而精和个体化, ,采用科学的联合用药采用科学的联合用药1.1.确定诊断，明确用药目的确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提应该尽量认明确诊断是合理用药的前提应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。

在诊断明确以前常常必须采取一定的对症案在诊断明确以前常常必须采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断一步检查和诊断 2.2.制订详细的用药方案制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之药等内容的用药方案，并认真执行之3.3.及时完善用药方案及时完善用药方案 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据以又要随时仔细观察必要的指标和试验数据以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。

措施 4.4.少而精和个体化少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应药物的相互作用更为复杂，既可能提高有不良反应药物的相互作用更为复杂，既可能提高有不良反应药物的相互作用更为复杂，既可能提高有不良反应药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对病人造成损害不同病人可因其病情不同对药物作用病人造成损害不同病人可因其病情不同对药物作用病人造成损害不同病人可因其病情不同对药物作用病人造成损害不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂因此，用药的敏感性也不同，这就使情况更为复杂因此，用药的敏感性也不同，这就使情况更为复杂因此，用药的敏感性也不同，这就使情况更为复杂因此，用药方案要强调个体化方案要强调个体化。

方案要强调个体化方案要强调个体化 除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱则上应抱则上应抱则上应抱““““可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用可用可不用的药物尽量不用””””的态度，争的态度，争的态度，争的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的这里所说的取能用最少的药物达到预期的目的这里所说的取能用最少的药物达到预期的目的这里所说的取能用最少的药物达到预期的目的这里所说的““““少少少少用药用药用药用药””””并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响少药物对机体功能的不必要的干预和影响少药物对机体功能的不必要的干预和影响少药物对机体功能的不必要的干预和影响复习题复习题ØØ试述影响药物作用的因素试述影响药物作用的因素ØØ什么是什么是TDMTDM？简述？简述TDMTDM的临床指征及测定内的临床指征及测定内容。

容ØØ简述合理用药的原则简述合理用药的原则。