神经源性膀胱康复评定与治疗.ppt

SCI神经源性膀胱的康复评定与治疗,北京大学第三医院康复医学科,,脊髓损伤（spinal cord injury）,美国：40/106 日本：39.4/106 台湾：56.1/106 北京：60/106,膀胱功能障碍对SCI患者的影响,降低生活质量（quality of life） 降低生存寿命（lifetime） 第一次世界大战：39.8% 唐山大地震：49% ~ 66% 肾功能衰竭 (renal failure) ！,神经源性膀胱上尿路损害,SCI神经源性膀胱的主要分型,,,,,,,,,,,Spastic 痉挛 Flacid 弛缓,,康复治疗目标,康复目标：重建平衡膀胱（4～6m） 平衡膀胱：无梗阻 无泌尿系感染 低残余尿（100ml） 低压储尿（40cmH2O）,SCI神经源性膀胱的诊断与评定,临床及神经学诊断 尿流动力学检查 上尿路的状态,,临床及神经学诊断,Clinical neurological examination Clinical urological examination Urine analysis Blood analysis,肛门括约肌和会阴部肌肉的自主控制,,临床神经学检查 临床泌尿学检查 尿液检查 血液检查,对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！ 尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石 膀胱安全压力≤40厘米水柱,但是,,,,,标准尿流动力学检查设备,尿流动力学检查对脊髓损伤患者的作用,评价逼尿肌和尿道外括约肌的功能及相互间的协调机能 寻找最佳的安全的膀胱排空方式 选择治疗方法及疗效评价,尿动力学观察指标,,,充盈性膀胱测压时膀胱感觉,1,,,逼尿肌功能,2,,,3,,,排尿期尿道功能,4,充盈性膀胱测压时顺应性,神经源性逼尿肌过度活动,逼尿肌无力,逼尿肌无收缩,逼尿肌-括约肌协同失调,SCI神经源性膀胱的诊断与评定,脊髓损伤后神经源性膀胱的患者，下尿路功能障碍的类型不能仅通过神经系统检查预测，应通过尿动力学检查进行评定 对于不同类型的下尿路功能障碍，应该以尿流动力学检查结果作为治疗方案选择的依据,康复治疗方法,膀胱功能重建 人工尿道括约肌 骶神经根电刺激器置入 人工反射弧的建立,辅助训练及治疗方法 膀胱排尿训练 视觉反馈排尿训练 膀胱、腰骶区电刺激 盆底肌电刺激/生物反馈,留置导尿,注意尿管的方向以防尿道内压疮,,,间歇/清洁导尿,20世纪40年代末 Guttmann ——间歇性导尿 （Intermittent Catheterization， IC） 1971 Lapides ——清洁导尿,间歇性导尿,适应证 患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿 尿液镜检≤WBC:10个/HP 无发热 无持续菌尿出现 监测指标：尿常规，中段尿细菌培养,操作要点 饮水量：1500～2000ml（最好100～125ml/h） 导尿次数 排尿量100ml，残余尿量200ml，残余尿量200ml，tid 残余尿量100ml或膀胱容量的20％，停止导尿 膀胱容量应500ml,间歇性导尿,间歇性导尿,首选的治疗,I C,,清洁导尿,No－touch technique,膀胱排尿训练的评价,触发点排尿：牵拉耻骨上、会阴部、大腿内 侧毛发，挤压阴茎，刺激肛门等 存在潜在危险 最适合的病人：协调的括约肌，膀胱收缩容易触发， 收缩期压力不高，收缩时间足够长，无尿失禁,膀胱按压,危险 很少使用 适合病人：膀胱排空过程容易且压力低， 尿失禁及残余尿少,,药物治疗,抑制膀胱过度活跃 肉毒毒素注射括约肌/逼尿肌,,循证医学评价,行为治疗方法 辅助用厕 C级证据 间歇导尿 A级证据 药物治疗 包括肉毒毒素 A级证据 电刺激 C级证据,,视觉反馈排尿训练,适应证：尿流动力学检查逼尿肌压力低 禁忌证：神志不清，不能配合；尿道损伤，尿道内压疮；泌尿系感染,视觉反馈排尿训练,操作程序： 行简易膀胱测压，测得膀胱安全容量； 导净膀胱内残余尿，冲入生理盐水（ 37℃）至安全容量的60～70％； 尿管与测压管相通，于刻度尺上确定压力零点； 用力排尿，据测压管内液面变化控制膀胱内压大小； 20次/组，次间充分休息，1组/日 注意：训练期间如有头痛、面红、大汗淋漓等不适，或膀胱内压居高不下，则须立即停止训练,视觉反馈排尿训练,简易膀胱功能测定 设备 液体温度（37℃） 膀胱安全容量,,视觉反馈排尿训练,,,膀胱、腰骶区电刺激,盆底肌电刺激/生物反馈,骶神经前根电刺激器 Finetech-Brindley System,,,Finetech-Brindley System,1976年由英国Brindley GS (Spinal Injure Unit, Royal National Orthopaedic Hospital)研制 获得CE，FDA认证 在欧洲、美国使用 至2000年2000多例,Finetech-Brindley System,主要作用 获得电刺激控制的主动排尿 显著降低残余尿量 消除膀胱－输尿管反流，降低尿路感染发生率 协助排便及阴茎勃起,Finetech-Brindley System,主要作用（后根切断） 解除反射性膀胱收缩，增加膀胱容量 解除反射性尿失禁 增加膀胱的顺应性，减少上尿路扩张，保护肾功能 减少或根除逼尿肌－括约肌协同不良,？,,高 选 择 性,高选择性骶神经后根切断,highly Selective,材料和方法,◆显微解剖学研究（ microsurgical observation ） 测量各神经束、神经亚束及神经小束的长度、直径及组成数目，观察并总结脊神经后根的显微解剖学特征,材料和方法 MATERIALS AND METHODS,◆电生理研究 electrostimulation SD大鼠30只； 分别刺激大鼠排尿反射中枢所在脊髓节段的各脊神经前、后根神经小束； 记录膀胱内压（IVP）、尿道灌注压（UPP）和阴茎海绵体内压（ICP）的变化,结果 RESULTS,◆显微外科解剖学研究 microsurgical anatomical studies 神经束：1-2束 神经亚束：3-6束 神经小束：3-13束,结果 RESULTS,◆电生理学研究（eletrostimulation）,结果 RESULTS,◆电生理学研究（ electrostimulation ）,研究结论,通过显微解剖及电刺激可以区别SD大鼠S1后根主要传导膀胱逼尿肌或阴茎海绵体的不同小束 高选择性切断后可以改变膀胱内压和海绵体内压 同样方法可以区别L6后根中主要传导膀胱逼尿肌或尿道括约肌的不同小束 高选择性切断后可以改变膀胱内压和尿道灌注压,临床意义,逼尿肌反射亢进膀胱 高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌的神经小束，治疗SCI后痉挛性膀胱的同时，保留反射性勃起功能 逼尿肌反射亢进，括约肌失调性膀胱 高选择性切断主要传导膀胱逼尿肌与尿道括约肌的神经小束，既改善膀胱痉挛，又改善逼尿肌与括约肌失调状态,,,Thank you!,。