最新版成都生育保险报销相关表格.doc

2017最新版-成都市生育保险报销相关表格附件(总页)-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1・CAL・本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件1成都市用人单位生育津贴拨付申请表单讐称（盖 单位编码:女职工生育津贴待遇明细号社保 编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育或计划生 育手术时间孕 周医疗待 遇项目有无 准生证胞 数单位日均 缴费工资产假 天数生育津贴 拨付金额生育津贴申请人次合计： 生育津贴申请金额合计:单位经办人： 申请时间： 年 月曰 医保经办人： 经办时间： 年 月曰备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额山医保经办机构盖章确认，如有变 动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准附件2成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位编码:社保编码姓名身份证号生育定点 医疗机构生育时间孕 周生育 方式胞 数以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证勺匸育或施行计划生育手术单位经办人： 申请时间： 年 月日生育津贴拨付申请注意事项① 本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本币左点医疗机构刷卡联网结算， 而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生冇津贴待遇时使用。

② 申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在泄点医疗机构刷卡联网结算 次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生冇手术后12个月内③ 单位参保职工应由用人单位经办人为英办理，个体参保人员由本人或委托他 人办理④ 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序 进行填写，同时须提供生冇人员岀生证明原件及复印件⑤ 申请表中“生冇方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产⑥ 本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印⑦ 生冇保险具体规左请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：附件3成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称： 单位编码:人申报人 姓名性别身份证号社保编码配偶 姓名性别身份证号社保编码主育证签 发机关生育证 编号医院 名称出生医学 证编号入院日期年 月 日出院日期年 月 日婴儿出 生日期年 月 日住院费 用总额生育方式医院等级胞数（个）女职工生 育津贴元 X 天 二 元女职工生 育医疗费元男职工配偶生 育医疗费补贴元计划生育 手术项U计划生 育手术 日期年 月 日计划生育手术费元拨付金额 合计（小写）拨付金额 合计（大写）单位经办人签名：（加盖单位公章）年 月 日医保经办机构审批签字：（盖章）年 月 日备注填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号：②审批表中“生育方式”填写顺产.难产、剖宫产. 流产.引产：③配偶社保编码可以不填写：④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多 个号：⑤此表一式两份•电脑填写.A4纸打印。

附件4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表单位名称： 单位编码：用人单位填写以名 时姓性 别医院 名称日 月 年日 月 年号 院 住初额 笹总医保经办机构填写个人首先自付目 项额 金药 费 自费 血妇例 筹比H月 唇年H 心 月 丽$)年 牺盖年注 备附件5异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称（公章）：异地生育医疗 机构名称医疗机构地址医疗机构等级医保办联系联系人年 月 R附件6情况说明XXX医保经办机构：本人姓名XXX,身份证号XXXXXX,户籍所在地XXXXXX,生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、 城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何 社会保险，也未享受任何社会保险待遇或仅参加了 XXX地区XXX保险（未参加其他任何社会保险），山于XXX原因不符合XXX保险享受条件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）如今后发现有重复享受社会 保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任本人在XXX医保经办机构 报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理山要求XXX医保经 办机构撤销结算或要求退还存档资料。

特此承诺！姓名（按指印）：单位盖章：年 月 日附件7情况说明XXX医保经办机构：XXX单位（单位编码：XXX）向XXX医保经办机构申请拨付其职工XXX生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育 或施行讣划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工 配偶生育医疗补贴），本单位（包含经办人）及其职工承诺向XXX医保 经办机构提供的证明材料真实有效，本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的，按《成都市查处骗取社会保险基金规定》（市政府令第180号）等规定进行处理特此承诺!单位名称（盖章）:单位经办人（按指印）：单位职工（按指印）：年 月曰。