肱骨髁上骨折诊疗方案.doc

肱骨髁上骨折中医诊疗方案 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOl.g’94） 中医诊断标准：（1）有外伤史， （2）多发生于儿童 (3)肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常 (4)注意有无神经、血管损伤 (5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》（中华学会编著，人民卫生出版社，2009年） (1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍肘后三角关系正常 (2)注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经)、血管损伤（肱动脉) (3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型 (4)应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别 (二）疾病分期 1.早期：伤后2周内 2.中期：伤后3周～4周 3.后期：伤后4周以上 （三）疾病分型 参照《中医病症诊断疗效标准(1995年）》中华中疾药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准 1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。

可合并神经血管损伤伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折 (1)尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位此型容易发生肘内翻畸形 (2）桡偏型：骨折远]远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位 2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上前上方移，骨折线从后下方斜向前上方很少发生神经血管损伤 （四）证候诊断 1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀痛，胃纳不佳舌质淡红，苔薄白，脉弦紧 2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限舌质暗红，苔薄白，脉弦缓 3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足舌淡苔白，脉虚细 二、治疗方法 (一)手法整复和固定 1.手法整复 (1)无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带屈肘90悬吊2～3周 (2)新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可进行手法复位 伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位'一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。

若患肢为右侧且远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后左手握住骨折近段，右手握住骨折远端，，两手相对挤压，将远折端旋后、：近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70左右，即可复位注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形 屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节 2.固定 对无移位的肱骨髁上骨折，予四块小夹板超肘关节固定和腕颈悬吊屈曲90度固定3～4周后去夹板进行功能锻炼 伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫用四块夹板超肘关节固定，屈肘900~110以不影响血运为度，然后用三角巾悬吊前臂于胸前固定3～4周；或8字石膏绷带固定于屈肘关节1000~110 ,3～4周后去固定进行功能锻炼。

屈曲型骨折：四块小夹板超肘关节固定于肘关节40位2周后，逐渐改为90位固定1～2周：或石膏绷带固定于伸直位，每7~10天换石膏，适当增加屈曲度数，3～4周后去固定进行功能锻炼术后处理：密切观察患肢血运情况，调整松紧度，定期进行X光检查一周后骨折端再移位的可能性减少术后3～4周可解除夹板固定 （ =）中药外用 1.药膏：骨折早期活血化瘀，如消肿止痛膏、双柏散膏：中期接骨续筋，如接骨续筋药膏 2.涂擦药：骨折后期温经通络、化瘀止痛如红花油等 3.熏洗药：骨折后期使用舒筋通络，如四肢损伤洗方等 （三）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.骨折初期（伤后1-2周） 治法：活血化瘀、消肿止痛 推荐方药：桃红四物汤加减桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等 中成药：正骨紫金丹、七厘散等 2.骨折中期（伤后3-4周） 治法：和营生新、接骨续损 推荐方药：和营止痛汤加减赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等 中成药：接骨丹等 3.骨折后期（伤后4周以上） 治法：益气健脾固肾。

推荐方药：壮筋续骨汤加减当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、」五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等 中成药：健步强身丸、续断紫金丹等 （四）康复治疗 早期：伸指握拳及腕关节屈伸活动中频脉冲电治疗、静电治疗等 中期：除做早期锻炼外，可做肘关节屈伸活动和前臂旋转活动红外线治疗、中药涂搽治疗等 后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用舒筋洗药熏洗患肢禁止肘关节被强力牵伸手法治疗，易致肘关节骨化僵硬关节松动训练等 （五），对症治疗 1.神经损伤：正中神经和桡神经损伤多见神经被骨折端顶起或嵌入骨折端间，应尽早复位解除嵌顿与压迫复位过程中可造成牵拉性神经损伤，复位时避免过度牵拉也可由于Volkmann缺血性肌挛缩、肘内外翻成角畸形、被骨痂或瘢痕压迫所致 2.血管损伤：骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍应早期复位，避免过度屈肘，注意检查患肢桡动脉搏动情况 3.骨化性肌炎：比较少见的并发症，常常发生了粗暴闭合复位、切开复位或暴力摩后。

治疗上避免反复粗暴的复位、暴力按摩若出现骨化性肌炎应注意制动休息和适当的自主活动，严禁强力按摩和被动伸屈锻炼 4.缺血性肌挛缩：软组织严重损伤、外固定过紧、肘关节过度屈曲位固定合并肱动、静脉损伤以及多次手法复位均可导致当伤肢疼痛进行性加重，出现被动牵拉痛，应立即采取措施，必要时切开减压 5.肘内翻：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻在处理肱骨髁上骨折时，骨折远端向后向尺侧移位者采用矫枉过正、宁桡勿尺，甚至可以人为地造成桡侧骨质嵌插尺侧稍分离一旦发生尽早手术截骨矫正 6.闭合复位穿针术：对于粉碎性骨折、尺侧骨皮质破损嵌顿、容易旋转移位者，可以手法复位后在X线透视下行闭合穿针固定方法——从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm-2.Omm克氏针术后2～3月取出固定针 7.切开复位内固定术 手术指征： (1)急性血管损伤：穿孔、挤压或末梢血运障碍 (2)严重移位骨折，骨折近端刺穿肱前肌和皮肤，在闭合复位后桡动脉波动变弱 经闭合手术复位失败病例 (3）开放性骨折 从肱骨外侧和内上髁穿针固定，选用直径1.5mm-2.Omm克氏针。

术舌2～3.月取出固定针术后中药辨证施治 （六）护理调摄 1.早期护理 (1)』生活起居：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物 (2）情志调摄：患儿易对陌生的环境及各种治疗、护理产生恐惧心理并哭闹不安，不配合治疗护理操作针对这种情况，应根据患儿不同的心理特点，因势利导、细心护理，取得其信任与合作，同时做好家长的工作，消除其焦虑情绪，积极配合，利于患儿的康复 (3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况当患肢剧烈疼痛，被动屈伸手指出现牵拉痛时应高度重视并及时向医生报告，预防Volk man缺血挛缩等严重并症的发生 (4)向患儿及家长讲明功能锻炼的重要性，取得家长的理解、重视和合作，充分发挥患儿的主观能动性，使患儿能“早动、渐动、会动”，反复示范功能锻炼的动作要领，直到家长和患儿学会为止 2.中期护理 (1)将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围lcm内为宜。

2)观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定 (3)指导进行功能锻炼 (4）加强营养，防治并发症 3.晚期护理 (1）注意安全，防止跌倒再次损伤 (2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定 (3)加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症 (4)注意营养，多晒太阳，适当补充钙剂，逐渐日常生活自理 三、疗效评价 (一)评价标准 参照《中医病症诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定： 治愈：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1／5以内，有连续性骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常 好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，肘关节伸屈受限在30以内，携带角减少在20 未愈：伤肢畸形，携带角减少20以上，功能障碍 （.-）评价方法 一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧进行疼痛、畸形、活动、并发症等进行对照评价 髁上骨折Flynn评价标准 结果 分级 携带角的丧失(。

) 活动度丧失( 满意 优 0～5 0～5 良 6～10 6一10 可 11一15 11一15 不满意 差 >15 >15 注：有肘内翻畸形者评价为差 。