等级医院临床检验管理与持续改进.doc

十五、临床检验管理与持续改进4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务4.15.1.1临床检验项目满足临床需要C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享2.开展检验项目满足临床需要3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款B】1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持A】1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务C】1.能提供24小时急诊检验服务2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。

3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告B】1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查2.急诊检验项目在规定时间内报告A】1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围3.检验收费经过物价部门核准4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备5.相关人员知晓履职要求B】1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求A】1.仪器、试剂三证均在有效期内2.项目收费规范，无违规收费4.15.1.4有新项目审批及实施流程C】1.有新项目审批及实施流程2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料2）征求相关临床科室专家意见。

3）评估新项目开展的意义4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况B】1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理2.有职能部门监管记录A】新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程C】1.检验科主任为实验室安全责任人2.有实验室安全管理制度和流程严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则3.保存完整的安全记录4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求B】1.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全2.保存完整的各项安全相关活动记录A】严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染C】1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志2.合理设计工作流程以避免交叉污染B】有职能部门监督检查A】1.无违规情况。

2.若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准可选）4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性可选）5.对相关人员进行培训B】1.根据实验等级设置个人防护，能执行2.实验室出口处设有专用手部消毒设备3.各种设施定期维护，保障正常A】实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理4.15.2.4有消防安全保障C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度2.设置专门的储藏室、储藏柜3.指定专门人员负责实验室的消防安全4.定期检查灭火器的有效期5.保持安全通道畅通B】1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患2.对消防安全检查发现的问题，及时整改A】有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进4.15.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程C】1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。

2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程B】对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录A】有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施2.定期监控各种消毒用品的有效性3.有标本溢洒处理流程4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用B】1.保留各种消毒记录，记录完整2.定期对消毒用品的有效性进行监测3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改A】根据监测结果分析，持续改进消毒管理4.15.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实B】1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低2.职能部门有监管记录，有改进措施A】实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督可选，县医院必选）【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。

B】1.样品收集、取用有相应的过程记录2.有相应的应急预案3.职能部门有监管记录，有改进措施A】实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度C】1.建立化学危险品的管理制度2.建立化学危险品清单和安全数据表3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%B】有职能部门监管的记录A】针对监管情况，持续改进危险品管理工作4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗3.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作可选）【B】1.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证2.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗可选）【A】科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作B】1.对授权工作实行动态管理2.有职能部门监督检查，评价培训效果A】培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度4.15.4.1保证每一项检验结果的准确性C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性B】开展室内质控与室间质评，保障检验质量A】室内质控与室间质评结果达到质量控制目标4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度C】1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核B】1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录3.制定复检制度并保留相关的复检记录。

A】有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）2.定期评估检验结果的报告时间3.明确规定“特殊项目”清单特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测B】1.临检常规项目≤30分钟出报告2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告3.微生物常规项目≤4个工作日4.时限符合率≥90%A】对存在的问题持续改进有成效4.15.4.4检验报告格式规范、统一C】1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间5.有双签字B】1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施A】检验报告合格率≥95%4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式C】1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如或网络等），及时接受临床咨询2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。

B】定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训A】建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法C】1.有试剂与校准品管理的相关制度2.专人管理，有明确的岗位职责B】1.试剂与校准全部符合法规规定的标准2.医院统一采购，途径合法3.有使用登记制度A】1.试。