老年人的安全用药与护理.docx

第六章 老年人的安全用药与护理 在生理方面，老年人组织器官逐渐老化，各系统功能减退，尤其是肝肾功能的衰退及老年药 理学特性的变化，使药物不良反应发生率升高；在病理方面，老年人往往多病共存，常多药 同服，易发生药物间的相互作用；在心理方面，很多老年患者求医心切，但用药依从性较差； 在知识方面，安全用药知识相对缺乏，自我风险管理能力较弱因此老年人出现不合理用药 问题严重且高发，甚至带来生命威胁所以重视老年人的安全用药与护理非常必要第一节 老年人药动学和药效学特点 老年人药动学和药效学变化的特点是老年患者合理用药的科学依据，根据这些特点用药，可 提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物不良反应的发生一、老年人药动学特点老年人药动学（elderly pharmacokinetics）是老年人药物代谢动力学的简称，是研究老年人 机体对药物处置的科学，即研究药物在老年人体内的吸收、分布、代谢（生物转化）和排泄 过程及药物浓度随时间变化规律的科学药物的吸收、分布、代谢和排泄直接影响着组织中 的药物浓度和维持有效药物浓度的持续时间，而组织中药物的浓度决定着药物作用的强弱， 与药物的疗效和毒性大小有着密切的关系。

老年人药动学的特点是：药动学过程减慢，绝大多数口服药物（被动转运吸收药物）吸收不 变、（主动转运吸收药物）吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物半衰期 延长和血药浓度增高一）药物的吸收减缓药物的吸收（absorption of drug）是指药物从给药部位进入血液循环的过程大多数药物都 通过口服给药，经胃肠道吸收后进入血液循环，到达靶器官而发挥效应，因此，胃肠道黏膜、 胃肠液分泌、胃液的 pH 值、胃排空速率、胃肠蠕动及胃肠道血流量等的变化都会影响药物 的吸收1. 胃酸减少、胃液 pH 值升高 老年人胃黏膜及胃腺萎缩，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌较 年轻人减少25%〜35%,女性较男性显著胃内pH值升高，影响口服剂型药物的崩解、溶 解和药物的解离度，致使有些药物的吸收减少：如弱酸性药物阿司匹林、磺胺类药物等在正 常胃酸情况下，在胃内不易解离，吸收良好；当胃酸缺乏时，其离子化程度增大，使药物在 胃中吸收减少，影响药效苯巴比妥、地高辛的吸收速率也因胃液pH值升高而减慢，从而 起效缓慢2. 胃肠功能降低 老年人胃肌萎缩，胃蠕动功能降低，胃排空速度减慢，因而延长药物在胃 内的滞留时间；肠道动脉硬化，小肠与大肠的肌张力与动力也随年龄增加而减低，因此肠蠕 动减慢，可使药物在肠内停留时间延长而吸收增多；胃肠道黏膜萎缩，吸收面积减少 30% 左右；消化液分泌减少使不易溶解的药物，如地高辛、甲苯磺丁脲、氨苄西林等的吸收减慢。

3. 胃肠道血流量减少 老年人由于心排出量减少，造成胃肠道血流量减少， 65 岁以上老年人胃肠道血流减少40%〜50%，经主动转运吸收的药物在胃肠血流减少时因氧供和细胞代谢产 能的降低，吸收会明显减少；被动转运吸收的药物在胃肠血流减少时，因肠腔与黏膜间浓度 梯度差变小，使药物的溶解和扩散速度减慢，致使药物的吸收减缓，峰浓度降低如心功能不全时胃肠道血流量减少，地高辛、氢氯噻嗪等吸收减少老年人局部循环差，皮下、肌内注射等途径给药，其吸收也较年轻人为慢此外，老年人十 二指肠憩室发生率增加，导致细菌在小肠繁殖，这也是老年人对药物吸收不良的重要因素二) 药物的分布异常药物的分布(distribution of the drug)是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运 的过程老年人生理功能的衰退会影响药物的分布1. 水分减少 老年人总体重中脂肪组织增加，水分和肌肉组织逐渐减少，细胞内液也相对减 少，女性比男性更显著因此，脂溶性较大的药物如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等，在老 年人的组织细胞内分布的容积增大，药物作用时间较久，半衰期延长，易导致蓄积中毒但 对于水溶性药物如吗啡、地高辛、苯妥英钠等，分布的容积减少，血药浓度增加，因此出现 副作用和毒性反应机会增加。

2. 血流量减少 机体各部位的血流量与药物转运分布关系很大65 岁以上老年人心排血量减 少30%〜35%随着增龄，机体各部位血流量分布变化是不均衡的，肝和肾等的血流量减少 明显，而大脑循环、冠状循环和骨骼肌循环的减少不明显，这种血流量的不均衡减少，可影 响药物到达某一机体器官的浓度，从而降低某些药物的效应3. 血浆蛋白减少 血浆蛋白的浓度随着老年人年龄的增加而降低，可供药物结合的血浆蛋白 成分减少，老年人药物与血浆蛋白的结合力较年轻人降低约20%，因此使游离型药物增加， 药物效应与毒副作用增强一些与血浆蛋白结合率高的药物，如华法林与血浆蛋白结合率高 达 99%，当老年人使用常规成人量，血中游离型药物增高，增加了出血的危险性尤其是使 用两种或两种以上的药物时，对于高血浆蛋白结合率的药物来说，相互之间就会产生血浆蛋 白结合的竞争性抑制现象，从而使被置换药物的游离血药浓度增高因此在临床，老年人应 用高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、 洋地黄毒苷等时应警惕因竞争性置换作用而导致严重不良反应的发生4. 红细胞减少 随着年龄增长，老年人的红细胞减少，因此药物与红细胞的结合也减少，如 年轻人服用哌替啶，有50%与红细胞结合，而老年人只有20%，也造成游离型药物增多，这 也是老年人血药浓度较高的原因。

三) 药物的代谢降低药物的代谢(metabolism of the drug)是指药物在体内发生的化学变化，又称生物转化肝 脏是药物代谢的主要器官，老年人随着年龄的增长，肝体积减小17%〜32%，重量减少30%〜 40%；肝实质细胞数量减少；肝血流量比成年人降低 40%〜65%肝微粒体的药物氧化酶通 过催化药物的氧化、还原、水解、结合等生物转化过程，使药物变成容易排泄的形式而排出 体外但此酶的活性也随着年龄的增长而降低，因此老年人药物代谢速度减慢，大约只有年 轻人的 65%，药物半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性反应如应用氯丙嗪、利多卡因、 保泰松、巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，应注意减量或延长药物使用的 间隔肝血流量减少使药物首过效应减弱，对某些首过效应明显的药物如普萘洛尔、吗啡等， 消除减慢，使血药浓度升高老年人肝脏代谢药物能力的改变，不能采用一般的肝功能检查来预测，这是因为肝功能正常 不一定说明肝脏代谢药物的能力正常一般认为，血药浓度可反映药物作用强度，血浆半衰 期可作为预测药物作用和用药剂量的指征四）药物的排泄减慢药物的排泄（elimination of the drug ）是指药物在体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物 原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。

肾脏是大多数药物排泄的重要器官随着年龄的增加肾功能日益衰退，老年人肾血管硬化， 肾小球的表面积减少近曲小管长度和容量均下降，肾血流量和肾小球滤过率也随着年龄增 加而逐渐减少65岁时肾血流量为年轻人的40%〜50%老年人的内生肌酐清除率（Ccr） 也比中青年人明显降低因此，老年人使用经肾脏排泄药物的常用量时，易使血药浓度增高 或半衰期延长而出现蓄积中毒如使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、雷尼替丁、卡托普利等 药物时应慎重，需根据Ccr调整给药剂量或间隔时间老年人如有失水、低血压、心力衰竭 或其他病变时，易引起肾功能损害，故用药更应小心，最好能监测血药浓度二、老年人药效学特点老年人药效学（elderly pharmacodynamics）是老年人药物效应动力学的简称，是指药物对老 年人机体产生的作用或效应是研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的 规律既包括药物的疗效，又包括其产生的不良反应老年人药效学发生改变是因为机体效应器官对药物的反应随年龄增长而发生改变其机制涉 及衰老的机体组织器官生理功能退化、内环境稳定性下降、对各种刺激的适应能力减退、与 药物结合的受体数量减少和受体结合力的下降等。

老年人药效学的特点是老年人对药物的敏 感性发生改变；对药物的适应性和耐受力降低，导致药物不良反应发生增多一）对药物的敏感性发生改变 随着增龄，老年人体内敏感组织的结构或功能发生改变，体内受体部位的敏感性也有变化， 导致对药物的敏感性发生改变敏感性强的药物往往常规药量就可出现超量的不良反应，故 老年人需适当减少这些药物剂量；对敏感性降低的药物也应酌情调整剂量1. 对大多数药物的敏感性增高（1） 对中枢神经系统药物的敏感性增高 老年人由于脑萎缩，脑神经细胞数目减少、脑血 流量减少、脑代谢降低、高级神经功能衰退因此，对中枢神经系统药物，如镇静催眠药、 抗精神病药、镇痛药等特别敏感用同剂量的吗啡，老年人镇痛作用比年轻人强，呼吸更易 被抑制；在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，如醒后 困倦或定位不准等；老年人使用氯丙嗪和利舍平可引起精神抑郁和自杀倾向；缺氧和贫血老 年患者应用镇静剂和麻醉剂易出现呼吸抑制；具有中枢抗胆碱能作用的药物可特异性地影响 记忆和定向功能，引起老年人近期记忆力减退、智力受损或痴呆；服用巴比妥类催眠药后， 常见兴奋躁狂或次晨的宿醉现象2） 对洋地黄制剂的敏感性增强 老年人对洋地黄类强心苷十分敏感，使用常规剂量可能 出现毒性反应，应用时应减量，慎防洋地黄中毒。

3）对抗凝血药的敏感性增高 老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即 可引起持久的凝血障碍，并有自发性内出血的危险，因此抗凝血药的用量需相应减少例如 70岁以上的患者使用华法林的剂量为40〜60岁患者的30%,相似血药浓度的华法林，老年 人的维生素K依赖性凝血因子合成抑制作用更强对抗凝血药敏感性增高的原因可能是：① 肝脏合成凝血因子的能力下降;②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引 起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性降低 而使止血反应发生障碍4） 对利尿药和抗高血压药的敏感性增高 老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环 境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另一方面使许多药 物包括吩噻嗪类、B受体阻滞药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮img 类与利尿药引起体位性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年高5） 对耳毒性药物的敏感性增高 由于老年人内耳毛细胞数目减少，听力有所下降若使 用易于在内耳液中积聚的药物如氨基糖苷类抗生素、水杨酸类、袢利尿剂等，易引起听力损 害6） 对肾上腺素敏感性增高 小剂量肾上腺素对年轻人并不能引起肾血管明显收缩。

却可 使老年人肾血流量降低50%〜60%，肾血管阻力增加2倍2. 对少数药物的敏感性降低 对阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素、普萘洛尔及异丙托溴胺等 药物敏感性降低致药效降低如老年人迷走神经对心脏控制作用减弱，应用阿托品增加心率 的作用（增加4〜5次/分）不如年轻人明显（增加20〜25次/分）；老年人由于B肾上腺素 受体数目及其亲和力下降，对B受体激动剂（异丙肾上腺素）和阻滞剂（普萘洛尔）的敏感 性降低，因此应用B受体激动剂加快心率的作用不如年轻人明显，应用B受体阻滞剂减慢心 率的作用对老年人也减弱糖皮质激素受体随增龄而减少，老年人对糖皮质激素的反应性降 低二）对药物的耐受性降低 由于机体内特殊受体数目及其亲和力、神经递质代谢与功能及一些酶活性的改变，使得老年 人对药物的耐受性降低尤其是老年女性患者对药物的耐受性比男性患者差其具体表现如 下1. 多药合用耐受性明显下降 老年人单一用药或少数药物合用的耐受性较多药合用为好，如 利尿药、镇静药、血管扩张药各一种并分别服用，耐受性较好，能各自发挥预期疗效但若 同时合用，则。