2022年胎膜早破的诊断与处理指南资料.docx

教程指南 | 借鉴参考胎膜早破的诊断与处理指南〔2015〕胎膜早破〔premature rupture of membrane，PROM〕是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM〔preterm premature rupture of membrane，PPROM〕足月单胎PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原那么缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或标准因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南本指南的制定参考了美国妇产科医师协会〔ACOG，2013年〕、英国皇家妇产科医师学会〔RCOG，2010年〕等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在标准和指导PROM的诊治。

一、总论〔一〕PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致具有下述高危因素者更容易发生PROM〔Ⅱ/B级〕1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加〔剧烈咳嗽、排便困难〕、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀〔羊水过多、多胎妊娠〕、头盆不称、胎位异常〔臀位、横位〕、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等〔二〕PROM的诊断1. 临床病症和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿〞，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断值得注意的是要应用消毒的窥器进展检查，并且防止指检以防止上行性感染2. 辅助检查：〔1〕阴道酸碱度测定：正常阴道液pH 值为4.5~6.0，羊水pH 值为7.0~7.5胎膜破裂后，阴道液pH值升高〔pH≥6.5〕pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。

但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%〔Ⅱ/B级〕〔2〕阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，枯燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水精液和宫颈黏液可造成假阳性其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%通常，在上述检查不能确定PROM时使用〔Ⅱ/B级〕〔3〕生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1〔insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1〕，胎盘α 微球蛋白1〔placental alphamicroglobulin-1，PAMG-1〕但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇〔Ⅱ/B级〕〔4〕超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度疑心PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。

〔三〕胎膜早破的并发症1. 足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内自行临产，20%的孕妇在12~24 h内临产，25%的孕妇在24~72 h内临产，5%的孕妇72 h内仍不能临产足月PROM的主要并发症是宫内感染破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等2. PPROM的常见并发症：PPROM有15%~25%者合并有临床病症的绒毛膜羊膜炎孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征〔respiratorydistress syndrome，RDS〕、脑室内出血〔intraventricularhemorrhage，IVH〕和坏死性小肠结肠炎〔necrotisingentercolitis，NEC〕、败血症等尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内PROM 发生后宫腔压力的改变约2%~5%的PPROM者发生胎盘早剥。

〔四〕预防和监测绒毛膜羊膜炎1. 绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断：绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应注意识别和预防破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高〔体温≥37.8 ℃〕、脉搏增快〔≥100次/min〕、胎心率增快〔≥160次/min〕、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高〔≥15×109/L或核左移〕孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的病症或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[8-9]，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断单纯一项指标异常应进展相应的鉴别诊断，并密切观察和监测如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等2. 绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查〔Ⅱ/B级〕。

3. 绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠有条件者胎儿娩出后进展新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查，但是有典型的临床感染的病症如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断新生儿按高危儿处理〔Ⅱ/B级〕〔五〕预防B族溶血性链球菌上行性感染PROM 是B 族溶血性链球菌〔group Bstreptococcus，GBS〕上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视假设之前有过筛查并且GBS阳性那么在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，假设未行GBS 培养，足月PROM破膜时间≥18 h或孕妇体温≥38 ℃也应考虑启动抗生素的治疗对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗青霉素为首选药物，如果青霉素过敏那么用头孢菌素类抗生素或红霉素预防GBS感染的抗生素用法:〔1〕青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4 h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2 g静脉滴注，然后每4 小时1 g 的剂量静脉滴注直至分娩。

〔2〕对青霉素过敏者那么选用头孢唑啉，以2 g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1 g直至分娩〔3〕对头孢菌素类过敏者那么用红霉素500 mg，每6小时1 次静脉滴注；或克林霉素900 mg 静脉滴注，每8 小时1次二、足月PROM的处理〔一〕足月PROM孕妇宜适时引产足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加无剖宫产指征者破膜后2~12 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇承受度也高于给予期待治疗的对照孕妇，但积极引产者与期待者的新生儿感染率并无显著差异，其研究对象41%为经产妇，59%为初产妇国内主要基于初产妇的回忆性研究结果显示延迟至破膜后24 h如果不临产再引产那么显著增加新生儿感染率和剖宫产率足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局如无明确剖宫产指征，那么宜在破膜后2~12 h内积极引产良好的规律宫缩引产至少12~18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。

对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险〔Ⅱ/B级〕〔二〕引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法引产过程中应遵循引产标准；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关标准，密切监测宫缩情况和胎儿情况，假设发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂〔Ⅱ/B级〕三、PPROM的评估和处理根据孕周大小可将PPROM 分为无生机的PPROM〔<24孕周〕，远离足月的PPROM〔孕24~31周+6〕，近足月的PPROM〔孕32~36周+6〕远离足月的PPROM〔孕24~31周+6〕,按照我国情况可以分为孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PPROM又分为孕32~33周+6和孕34~36周+6〔一〕PPROM处理总那么1. 对孕妇和胎儿状况进展全面评估：〔1〕准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；〔2〕评估有无感染；〔3〕评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；〔4〕评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

2. 确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进展决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，那么积极引产或有指征时剖宫产术分娩〔1〕立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜②孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠〔2〕期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险但如果已经羊水过少，羊水最大深度<20 mm 宜考虑终止妊娠②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况〔3〕不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，那么不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局〔Ⅱ/B级〕。