人民法院国家司法救助文书样式(试行)2.doc

人民法院国家司法救助文书样式(试行)2人民法院国家司法救助文书样式( ( 试行 )2人民法院国家司法救助申请登记表(供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用) 登记法院____ 人民法院申请来□经原案件承办部门告知后提出申请□未经告知直接提出申请申请人基本信息姓名职业联系公民身份号码□户籍地／□经常居住地村(居)民委员会或单位联系人及联系代理人基本信息姓名与申请人关系联系公民身份号码现住址救助申请及相关材料所涉领域□ 刑 事 审 判 □ 民 事 审 判 □ 行 政 审 判 □ 司 法 赔偿□执行□涉诉信访 □其他申请金额小写：（元）大写：(圆)申请人或其法定代理人账户申请人或 其法定代 户名开户行账号申请事由注：1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》2．此处可仅概括填写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页相关材料?□ 原 案 件 相 关 法 律 文书□申请人身份证明材料□代理人身份证明材料、授权委托书_□实际损失(损害后果)证明材料□申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料□是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明□接受司法救助后息诉息访承诺书_□其他相关材料_注 ：1 ． 本 栏 仅 需 根 据 材 料 准 备 情 况 作 相 应 勾 选 即 可 ， 材 料 本身请以附件形式同时提交。

2．标_者为根据具体情况选择性提交的材料；但申请涉诉信访救助的，息诉息访承诺书为必须提交的材料3．申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的，应当说明理由；必要时，人民法院可以依申请或依职权调取申请人承诺及签名____本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金救助申请人：(签名____并由本人捺印) 年 月日注：以上内容，“登记法院”和“申请来”由登记法院人员填写，其他内容由申请人填写；申请人书写有困难的，可由他人或登记法院人员代为填写(须备注)以下内容由登记法院人员填写原案件承办部门意见收到本表及附件材料的时间收到本表及附件原案件承办人年月日立案部门意见收到本表及附件材料时间收到本表及附件登记人员编立案号(____)......司救 _......号年月日备注【说明】1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条、第三条、第六条、第七条制作，供救助申请人提出申请及人民法院登记申请、指引申请人进行立案准备工作用2.本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素，并有一定指引作用，故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名____、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请。

救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的，登记法院应予释明和必要指导3.申请人未填表,但另行提交《国家司法救助申请书》及相关材料的，登记法院工作人员应指导申请人将相关内容（可做必要概括）誊录至表格4.依照《最高人民法院关于人民法院案号的若干规定》，立案部门编立的案号即“（________）......司救__......号”中下划线部分具体为司救刑、司救民、司救行、司救赔、司救执、司救访、司救他七类5.本登记表应附卷第 7 页 共 7 页。