消化系统的影像诊断(全套)-温医《医学影像学》课件(1).ppt

急腹症的影像诊断,抚顺市中医院放射科,一. 检查方法,(一)普通X线检查： 透视（胸腹联透） 平片（立卧位双片）:主要观察游离气体、 胃肠道积气积液 (二)造影检查： 可疑胃肠道穿孔者禁用钡剂，可用有机碘 水溶液（泛影葡胺）； 小肠慢性不全梗阻可用口服稀钡造影 血管造影：血管疾病，A-V瘘，血管阻塞、 扩张、移位、外溢等 (三)CT:,适应证：积气积液、异常钙化、 实质脏器外伤、腹内肿块等 CT影像分析： 异常密度----水样密度（5～10Hu） 新鲜血（60～90Hu） 结石钙化（90Hu） 脂肪（-100Hu） 气体更低,3.病变形态分析： 弥漫、占据整个脏器－炎症可能性大 局限病灶－肿瘤 炎性肿块外形模糊 脏器破裂可见裂隙，尤其是增强扫描 脏器移位 腹液,二. 急腹症影像检查的优选,消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查近年来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更佳 腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT及超声检查,三. 急腹症分类,穿孔性、梗阻性、扭转性与嵌顿性、血管性、感染性、创伤性、异物性、妇产科,四. 穿孔性急腹症,（一）胃及十二指肠溃疡为主。

伤寒性肠穿孔、胃癌、创伤，… … 病史化验室检查二）影像学检查 1. X线 1)体位：站立，左侧卧位、仰卧位 2) X线表现 膈下游离气体 肝与右腹壁之间的气体 橄榄球症 双臂症 倒“V”征（脐侧韧带） 小网膜囊积气征 2.CT,腹部异常X线表现,胃肠道外气体： 气腹：游离、局限 脓肿 肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿 脏器及血管内异常积气： 胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎 胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘、胆肠吻合手术 气肿性膀胱炎，壁内或腔内,基本病变,胃肠腔内异常气体,急性胃扩张 十二指肠降段梗阻－双泡征 小肠扩张、大肠扩张： 中毒性巨结肠 乙状结肠扭转 盲肠扭转 大小肠同时积气： 肠麻痹 肠系膜动脉栓塞,腹部异常X线表现,异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失 肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征 与急腹症有关的钙化 右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化 右下腹钙化：阑尾结石 左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤 其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化,基本病变,气腹和气液腹,单侧膈下游离气体,双侧膈下游离气体,双侧膈下游离气体,膈下游离气体,气液腹,,,,CT膈下积气积液及腹膜炎腹水征象,肠 梗 阻,概述,类型：单纯、绞窄；完全、不完全 病因： 腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断 CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻 急性小肠梗阻原因：肠粘连最为常见,概述,有无肠梗阻： 胀气肠袢（卧位片） 气液平面（立位片） 梗阻部位： 高位－左上腹部 低位－胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹,单纯性小肠梗阻,病因病理,梗阻平面以上的小肠扩张,梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷 窄前扩张：肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上扩大越轻 气液潴积在梗阻以上扩张的肠腔内 梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，容易使肠壁内血管受压而造成血供障碍及肠壁坏死穿孔,临床表现,腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止 脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加 常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型 一般无腹膜炎症的压痛 肠鸣音明显亢进,影像学表现：梗阻的确定,肠腔扩张，积气积液，立位片见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列 卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢,影像学表现：梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：双泡征 空肠梗阻：扩张肠腔位于左中上腹部，可见环状皱襞 。

立位片只见到少量气液平面在中腹部范围 回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视常见上下移动的液平面卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列,正常 结肠 回肠 空肠,影像学表现,单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性 小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查均不见结肠有气体存在，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻 在小肠扩张充气的同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查结肠气体仍存在，一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻,十二指肠水平段腺癌 双泡征,高位小肠梗阻:双泡征,高位小肠不全梗阻,低位小肠梗阻,,低位小肠梗阻,回盲部肿瘤 肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,病因病理,一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血供障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死 肠壁水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（液体及气体）积蓄，近端小肠扩大 窄段肠壁血供障碍使肠肌受累导致肠蠕动减低或消失，肠壁及系膜瘀血外渗导致腹腔积液,临床表现,急剧腹痛，持续性阵发性加重 呕吐出现早且为持续性，甚至吐、排血性液体 腹部明显压痛、反跳痛，局部膨隆 临床处理后症状体征无改善,影像学表现,假肿瘤征：闭袢积液 空回肠转位 显著扩大的肠管、长气液平面 胀气肠袢的排列分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状 位置固定的肠曲，复查无变化 梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面 结肠直肠无气 短期内（24h）出现腹腔大量积液,咖啡豆征,腹壁疝 绞窄性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染 大小肠均积气扩张，气液平面,麻痹性肠梗阻,★结肠充气 为诊断本病 的重要依据,乙状结肠扭转,病因病理,是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种 多见于中老年人 主要原因： 乙状结肠冗长而系膜相对较短 炎症粘连 病理分类： 非闭袢性 闭袢性,临床表现,常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因 突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克,影像学表现 非闭袢性乙状结肠扭转,只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别 为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管。

乙状结肠扭转（鸟嘴征、假肿瘤征）,闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达 10cm以上 扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm－0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失 钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处影像学表现 闭袢性乙状结肠扭转,闭袢性 乙状结肠扭转,肠套叠,肠套叠（杯口征）,回结肠套叠：弹簧征,肠套叠横切面、纵切面CT图像＋显示原发病变,腹部闭合性损伤,脾挫裂伤,,病因病理：脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，外力撞击，闭合性损伤，高处坠落、交通意外 临床表现：患部疼痛，严重者失血性休克、腹部膨隆,X线表现,脾影增大，密度增加，脾周缘模糊 邻近的脏器受推压移位，左隔外侧上升，胃隔间距增宽及胃气泡下内移，脾曲结肠受压下移 脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，相应的肋骨骨折 左侧气胸或胸积液又或左下肺病变 透视下动态观察左隔外侧上升，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移,肝脾损伤的CT诊断,腹腔积血为全面寻找腹部脏器损伤提供了线索。

外伤后48h，CT值30Hu（平均45Hu）可断定为腹血 腹血位于出血源附近哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（60Hu），提示临近脏器损伤之存在脾损伤中84%有此征象，其中14%是唯一线索动态CT诊断活动性出血,脾损伤,最常见1/4无直接征象 包膜下血肿：新月形或半月形1-2d—等密度；10d—低密度；+C血肿不强化 脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶 脾撕裂:单一线状低密度区边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期） 多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区 +C不增强部分为挫伤或血栓影响脾损伤分级,一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血 二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径3cm 四级：粉碎脾及血管撕裂 处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除脾破裂,图1~3,典型脾挫伤患者 1.有多处大小不一的低密度区这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿 3.无对比剂外溢或腹腔积液,图1~5,1.线形低密度——裂伤 2.圆形和椭圆形低密度区——脾血肿 3.腹腔积液图1~3,1.围绕脾和肝腹腔积液 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。

3.线性低密度影符合脾前部的裂伤 4.脾门区对比剂外溢肝挫裂伤,病因病理 ：肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起 临床表现 ：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状概述,X线表现,肝影增大，肝脏周界不清 透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折,CT诊断,肝损伤CT表现与脾损伤相似多发生于肝右叶后上段最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿 特殊表现： （1）门脉周围轨迹征：门静脉周围出血伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢 （2）胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿位于肝包膜下或肝周局部，CT值20Hu （3）肝内积气分级,一级：包膜撕裂，表面撕裂3cm深，实质和包膜下血肿直径3cm 四级：实质和包膜下血肿直径10cm肝叶组织破坏，血供阻断 五级：两叶组织破坏或血供阻断肝内血肿：病例1,病例2,病例2,图示： 1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤。

注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫伤 4. 肝周积液 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常,病例3,病例3,·肝右叶门静脉中断 ( 4 级) · CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 • 腹腔积液 · 延迟扫描密度降低,病例4,病例4,1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) ·2. CT增强出现强化 ·3.强化与腹腔没有相关联,病例5多发撕裂伤左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状肾脏创伤,,概述,病因：肾脏创伤包括钝伤和破裂伤钝伤多由交通事故、剧烈体育运动、高处坠下等引起破裂多由刀、枪弹、交通事故等所致 临床表现：镜下或肉眼血尿肾区及腹部疼痛放射至腹股沟区严重者血压下降、休克病理及分类,·肾挫裂伤：肾实质挫伤、皮髓质裂伤，未与集合系统相通肾脏弥漫性水肿，包膜下肾实质出血，可合并小梗死灶 ·肾脏破裂： 肾实质撕裂，损伤累及集合系统，合并肾内或肾周血肿、肾盂内出血、尿液外渗 ·肾脏损毁性损伤或粉碎性损伤：肾脏多发性碎裂，累及肾门、肾血管病例 1： 21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿脊柱 （黄色箭头） 内的高密度影是弹头碎片。

延迟和排泄期病例2 :侧面刀刺穿透伤患者,病例2,CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示） 该病人采取非手术治疗,病例3,病例3,这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像 损伤的 CT 分级属于哪级？ 同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性 上图所示既不是裂伤——裂。