急性循环衰竭共识解读.ppt

《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读,,主要内容,一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 四、临床治疗,主要内容,一、背景概述,急性循环衰竭的概念,1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815. 3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239.,急性循环系统功能障碍,急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF）,,氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧,失血、细菌感染等多种原因,,病理生理状况,,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭（ACF），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况 休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭急性循环衰竭与休克的关系,休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是ACF的临床表现3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,制定急性循环衰竭专家共识的背景,疾病危害：急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%1,临床需求：现有休克诊断标准仍为1982年“三衰”会议制定的标准,2014年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭(休克)诊断的新观点：提升乳酸在急性循环衰竭（休克）诊断中的地位；不应以低血压作为必要标准定义急性循环衰竭（休克） 2,1. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815.,,休克是急性循环衰竭的临床表现 急性循环衰竭是休克的最佳定义,强调病理生理，强调临床实践， 共同努力，降低急性循环衰竭（休克）患者病死率,1982年休克诊断标准,必需：基础疾病 3有其1：收缩压＜80mmHg； 脉压＜20mmHg；原有高血压者收缩压自基线降低＞30%。

3有其2：意识异常；心率超过100次/min或脉搏不能触及；四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤黏膜苍白或发绀、尿量＜30ml/h或无尿2014年急性循环衰竭（休克）诊断标准,必需：乳酸增高 3个窗口的循环低灌注表现（其中之一）肾：充分补液后少尿（＜0.5ml/kg•min）；脑：意识改变；皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2s； 主要改变：提升乳酸在休克（ACF）诊断中的地位，弱化血压指出不应以血压定义休克（ACF）血乳酸较血压更早提示休克主要内容,一、背景概述 二、病理生理机制,病理生理,急性循环衰竭（休克） 最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍 急性循环衰竭（休克）患者有血流动力学异常及氧代动力学异常血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变氧代动力学异常即氧供应（DO2）与氧消耗（VO2）的不平衡，混和静脉血氧饱和度（SvO2）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧急性循环衰竭（休克）类型,急性循环衰竭（休克） 按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等； 按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克,血流动力学,血流动力学异常：心功能异常：心排量CO；有效循环容量：容量及容量反应性；外周血管阻力：SVR。

血流动力学稳定和微循环状态并不同步 重症患者的血压关注内涵动脉血压（BP）＝ 心输出量（CO）×外周血管阻力（SVR）CO＝SV（每搏量）×HR,去甲肾上腺素,多巴胺或多巴酚丁胺,急性循环衰竭 （休克） 病理生理改变包括 血流动力学异常 血容量与血管容积不匹配 (体循环：压力、容量指标) (微循环：评估监测？) 氧代动力学异常 体循环低氧 (监测Scv02等) 组织缺氧 (监测乳酸),,器官、系统功能障碍、衰竭,氧代：氧供/氧耗失平衡,氧供,氧需,影响因素 微循环障碍 氧离曲线 氧弥散距离：组织水肿 线粒体功能,影响因素 CO Hb SaO2,组织缺氧 无氧酵解↑,影响因素 体温 躁动 ……,,氧摄取率,,,失平衡,血乳酸↑,各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同,主要内容,一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断,推荐意见1： 需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）9.71±0.52),早期识别及诊断要点及专家组推荐意见,不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化 诊断还应包括预后评估,早期识别及诊断,,病因,临床表现：组织灌注不足——三个窗口,推荐意见2： 急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5ml/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。

9.54±0.73),临床表现：低血压,推荐意见3： 血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）9.39±1.42),颈动脉窦 压力感受器,主动脉弓 压力感受器,,,血管收缩,心率↑ 心肌收缩↑,或轻度增高 休克代偿期血压可正常,辅助检查——动脉血气,动脉血气：动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症创伤性休克中碱剩余（BE） 水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标,—,辅助检查——乳酸,推荐意见4： 乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据 (9.22±1.07),,,血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标 动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/L 血乳酸揭示隐匿性休克,辅助检查——乳酸,动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑,高乳酸血症(乳酸>2mmol/L),乳酸生成↑,乳酸清除↓,缺氧,有氧,,组织缺氧,,疾病状态 糖尿病酮症 白血病 淋巴瘤 药物 二甲双胍 氰化物 激素,,严重肝功能异常 先天代谢异常,ACF：乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,乳酸 动脉血压 ACF早期表现 早期即可增高 早期可正常或代偿性增高 病理生理意义 反映组织低灌注 反映体循环的异常细胞缺氧 优势 乳酸水平与休克患 分诊时作为是否需要抢救者病死率密切相关 的指标 不足 敏感性好但特异性 血压降低的休克患者已发不足 展至失代偿期，血压不能反映微循环异常乳酸既是休克患者的诊断指标又是休克患者的预后评估指标,预后评估,推荐意见5：APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。

(9.41±1.42),乳酸——预测脓毒性休克患者死亡率,天,Cox回归分析根据年龄、性别、APACHE II和既往存在肝病进行校正,Q2、Q3、Q4组与Q1组相比， 28天死亡率显著上升（P<0.05）,累积死亡率,Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.,n=127,n=113,n=97,n=132,乳酸——创伤性休克患者预后,死亡率,入院时的血乳酸水平与 死亡率显著相关,入院时的血乳酸水平,*p<0.0001,中位住院天数,入院时的血乳酸水平,**p<0.0001,入院时的血乳酸水平与 住院中位时间显著相关,Ouellet JF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1532-1535.,*不同乳酸水平组间死亡率均有显著性差异，p<0.0001 **不同乳酸水平组间中位住院天数均有显著性差异，p<0.0001,乳酸清除率的预测价值,31,早期监测乳酸水平指导临床 显著改善患者预后,监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低： 院内死亡率风险比：0.61 (0.43–0.87)，P=0.006； ICU死亡率风险比：0.66 (0.45–0.98)，P=0.037 每隔2~4小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况,监测乳酸水平指导治疗组,未监测乳酸水平的对照组,结束ICU治疗的累积概率,入组研究后的天数,P=0.002,,乳酸水平指导治疗组可以更早缓解离开ICU,1.中国医师协会急诊分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识. 2. Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761.,持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义,SOFA评分——预测脓毒性休克患者死亡率,明确诊断为脓毒性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。

SOFA评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于APACHE Ⅱ评分 急诊入院72小时内SOFA的变化值与脓毒性休克患者的院内死亡率呈线性关系 SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性，显著优于单一指标基线血乳酸：0.79,SOFA+血乳酸：0.82,SOFA：0.75,灵敏度,1- 特异性,脓毒性休克患者28天死亡率的曲线下面积,Chen YX, et al. Am J Emerg Med 2014; 32: 982-986.,Sequential Organ Failure Assessment （SOFA）评分,35,SOFA评分,APACHE Ⅱ评分——预测脓毒性休克患者死亡率,APACHE Ⅱ评分对患者总体病情进行初步评估： 计算结果以0.5为界，0.5以下为预测死亡，0.5以上为预测存活 APACHE Ⅱ评分与患者死亡率之间具有显著相关性 APACHE Ⅱ评分与血乳酸的预测曲线几乎重合，两者的AUC（曲线下面积）无差异（P=0.41）,血乳酸,血乳酸,血乳酸,基线血乳酸,参考线,Wacharasint P, et al. Shock 2012; 38: 4-10.,灵敏度,1- 特异性,主要内容,一、背景概述 二、病理生理机制 三、早期识别及诊断 四、临床治疗,急性循环衰竭（休克）的治疗目标,推荐意见6： 急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。

9.30±0.86),,,,,,,,,,治疗原则,基于病理生理的个体化治疗,SOSD,,,目标导向——指标监测,,容量状态,SOSD原则,,,Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34.,。