急诊ICU落实核心制度.docx

ICU （重症监护病房、加强医疗病房）管理（一） ICU病房医师与护士配备2.1 医师配备：2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 0.8-1,固 定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期 轮换，但轮换期不应少于6 个月2.1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人 员不得单独执业2.2 护士配备：2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合 理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比为1： 2.5-3，固定的重症医 学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%2.2.2 应由在 ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称 的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月2.2.3 制定与实施 ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修 与见习期人员不得单独执业2.2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调 配的预案”2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师） 接受ICU培训/ ICU临床轮转。

注释：ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、 生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安 全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以 确保每一位ICU患者的安全二） 医院ICU （重症病房、加强医疗）病房管理制度1. 入住ICU病房的病人选择：1.1严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）1.2各类ICU病房可根据科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准， 例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者； 心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创 伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者； 其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察， 病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症 状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因 放弃抢救者2. 建立健全规章制度并严格执行。

严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、 危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指 标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件4. 加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者（或家属）知情同意等5. 诊疗管理：5.1 ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的专科医 生保持密切联系与沟通5.2ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科 情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗5.3 对重点高危患者，建立实行 ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联 合查房的机制6. 高风险操作实行许可授权制： 对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制7. 优先原则严格执行危重病人出、入ICU病房优先原则8. 入住与出ICU病房的病人需进行APACHE II评分， 医务处定期对各ICU病房及进行分析总结9. 建立ICU病房医疗质量月报制度：各ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好： 保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

11. 各ICU病房之间应加强合作： 相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限 度发挥危重病人救治的能力12. 医院临床实验室可随时（24小时X7天）为所有的ICU提供服务：若 不能随时提供此种服务时，则须在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室， 最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；13. 医学影像与药学部门（24小时X7天）为所有的ICU提供服务：随时 （24小时X7天）为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施三）ICU病人实施危重程度评分制度1•对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效 能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源2. 入住与出 ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评 分3. 常用危重程度评分方法甚多，可根据各 ICU 自身的性质与功能选用适宜 的评分方法3.1 APACHE II评分（急性生理和慢性健康评分II）系统3.2或MODS多脏器功能障碍评分3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分3.4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分3.5或TISS-28治疗干预评分3.6或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

3.7或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法4. 评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的 ICU 可通过医 院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严 格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度四） 危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性1. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护 理人员无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作2. 医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许 可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临 床科室均应遵照执行3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施 培训与教育3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认 定。

3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可 查4. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下 列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操 作项目如下，但不限于例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、 肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、 纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术经皮气管造口术、环甲软骨切开置管 术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动 静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、 血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等五） ICU的收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监测和 加强治疗短期内可能得到恢复的患者2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监测和适时有 效治疗可能减少死亡风险的患者。

3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的 严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者4•慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与治疗 中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围5. 优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需 要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU诊疗只要 可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类 管理六）为病人提供非医疗技术方面的服务制度1•收住ICU的患者符合入住ICU收住指征2. 病人的诊疗知情同意权得到保障3. 出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务4. ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护5. 病人的病历资料能随患者的转科而同时转移6. 为清醒的病人提供心理方面的护理服务7. 非清醒患者的隐私得到尊重8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同 意9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责 任10. 及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近 患者的机会。

七） ICU （重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度1、病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临 床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据同时现医疗质量和学术水平1） 新入院患者1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基 本要求》1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既 往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小 结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字1.3 客观如实反映病情1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的 依据1.6 入院24 小时内完成入院病历书写1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录2） 转入ICU的记录要求2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录2.2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

2.3.3 病人现实情况（生命体征等）2.3.4 需要继续观察的项目2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于 病历上2.5 病程记录2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调 整治疗应及时记录2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情 分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后 的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的 项目等书写者应为主管医生或代管医生如进修医生的记录应有主管医生或代 管医生的签名认可3）转科记录要求与医院统一要求相同4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成2、ICU 会诊制度（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会 诊或转科。