先天性梅毒-诊疗和随访.ppt

先天性梅毒先天性梅毒- -诊疗和随访诊疗和随访先天性梅毒先天性梅毒(congenital syphilis)(congenital syphilis)CS是孕妇梅毒螺旋体（TP)由胎盘垂直传播所致感染性疾病CS发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行近十年来CS发病率不断上升：中国发病率1991年-0.01/10万活产数1997年-0.53/10万活产数2007年-50.30/10万活产数2008年-5676/10万活产数 CS传播途径TP血源性垂直传播•经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒感染，累及胎儿各器官（肝脾、胰、心脏、骨、角膜、视网膜、脑）•感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，造成流产、死胎、死产一般发生在妊娠16-18周，也可引起新生儿死亡及CS•妊娠期任何时期均可发生•胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关 未治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率70-100% 二期梅毒孕妇的胎传率90% 三期梅毒孕妇的胎传率30%•新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染CS的诊断治疗标准及规范•卫生部行业标准က 梅毒诊断标准(WS 268 2007)•中国CDC性病控制中心性病诊疗指南(2007) •中国CDC 性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范(2009)。

•美国CDC CS修订诊断标准(2006)•WHO梅毒修订诊断标准(2003) CS的诊断-确诊病例1.生母为梅毒患者或感染者, 经实验室诊断病例；2.临床表现• <2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现：发育不良, 皮肤损害常为水疱大疱、红斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等• ≥2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现：炎症性损害如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等或标记性损害如 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、锯状齿和口周围皮肤放射状皲裂纹等• 胎传隐性梅毒可无症状（<2岁者为早期胎传隐性梅毒, ≥2岁者为晚期胎传隐性梅毒）3.实验室检查：•皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)•非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-快速血浆反应素实验（RPR）/甲苯胺红布加热血清实验（TRUST）阳性，且抗体滴度≥生母4倍•TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TP乳清凝集实验(TPPA)/TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性 性病研究实验室玻片试验（VDRL) 非TP抗原血清学检查-RPR、VDRL和TRUSTက 原理：TP侵入组织后，组织中的磷脂可黏附在TP上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体, 称为反应素。

意义：临床梅毒的初筛方法, 并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指标 注意：•VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价•抗体含量过高时,RPR 易出现假阴性反应,对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感•TRUST检出率和重复性强于RPR，目前较为常用•由于抗磷脂抗体(IgG)能通过胎盘进入胎儿体内, 胎儿未受感染,抗体滴度会在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持续上升则提示胎儿感染•两次非TP抗原血清学检查抗体滴度变化4倍(如从1:16降至1:4或从1:8升至1:32)具有重要的临床意义•为了排除非TP抗原血清学实验的假阳性, 所有的非TP抗原血清学实验阳性标本必须用特异性TP实验进行确诊3.实验室检查：•皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)•非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-RPR/TRUST阳性，且抗体滴度≥生母4倍•TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TPPA/TPHA阳性 荧光TP抗体吸收实验(FTA-ABS)和ELISA *注意：对大多数患者, 不论其治疗与否或疾病活动性如何, 一旦TP抗原血清学 检查阳性, 其终生都将阳性 TP抗体可被动转移给婴儿，且能维持到15月龄。

若18月龄时TP血清学实 验呈阳性,则可诊断为CSCS的诊断-疑似病例 1.生母为梅毒患者或感染者, 2.临床表现： 3.未行确诊实验 不诊断为CS以下情况不诊断CS：•1.生母曾有TP感染, 经过规范的长效青霉素治疗，2.RPR/TRUST阳性, 滴度<1:4;•1.生母RPR/TRUST阳性,滴度<1:4, TPPA/TPHA阳性， 2.婴儿没有任何症状与体征 CS治疗依据: က •母亲确诊患有梅毒；•母亲梅毒治疗情况；•婴儿的临床、实验室及X线检查是否有梅毒表现； •比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异 参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理CS的治疗 已证实或高度怀疑的CS•体格检查异常, 符合CS; က •非TP血清学抗体（RPR TRUST VDRL)比母亲高4倍;•取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性 推荐实验室检查: က•脑脊液做VDRL, 细胞计数和蛋白定量; •全血细胞计数、分类及血小板计数;•其他检查:如长骨、胸部X 线片, 肝功能, 脑部超声, 眼科和脑干听觉诱发电位检查。

推荐治疗方案: 青霉素:10万-15万U.kg-1.d-1(或5万U.kg-1.does),静脉给药, 出生后前7d每12h 1次,以后则每8h 1次, 总疗程为10 d； 或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d 注意：如果在疗程中漏治达1d以上, 应重新开始整个疗程 应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效;需要密切随访以评价疗效CS的治疗က  婴儿体检正常，非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，同时：•母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据；•母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗•或母亲分娩前不足4 周才接受治疗 推荐实验室检查•脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量；•全血细胞计数、分类及血小板计数； က •长骨X线片 推荐治疗方案•给予10 d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访•苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌内注射须对婴儿行全面检查(脑脊液、骨片),并能保证随访•如果检查中有任何1项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗。

CS的治疗က 婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时:•母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩4周前；•且母亲无再感染或复发的证据（RPR/TRUST滴度未上升）无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案: 苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射CS的治疗က 婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时: 母亲在妊娠前经过充分的治疗, 且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平( VDRL<1:2; RPR<1:4) 无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案: 无需治疗; 但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射CS的治疗က 青霉素过敏: 对于须抗梅毒治疗, 但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿, 必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗其他抗生素治疗的资料不够充分;如果应用非青霉素方案, 则应行血清学和脑脊液随访HIV感染: 对于TP和HIV同时感染母亲的CS婴儿, 是否需要采取与一般推荐方案不同的检查、治疗或随访, 此方面的资料非常有限。

CS特殊注意事项က •所有TP抗原血清学检查（TPPA/TPHA)阳性(或母亲分娩时血清学检查阳性) 的婴儿均应密切随访, 每隔2-3个月做一次临床和非TP血清学(RPR/TRUST)检查, 直到血清学检查阴性或抗体滴度下降4倍•如果婴儿未受感染(母亲胎传抗体)或感染后接受充分的治疗后, 非TP血清学抗体(RPR/TRUST)滴度应在3个月后下降, 6个月后转阴如果6-12月龄后滴度持续不降甚至升高, 应检查评价, 并予青霉素治疗, 疗程为10 d •随访中不能以TP血清学检查（TPPA/TPHA)结果作为对CS 患儿疗效评价指标, 因为即使给予有效治疗, 此实验仍然可保持阳性，能维持到15月龄如果18月龄时血清学检查结果为阳性, 则应该行全面检查并按照CS 治疗•如果婴儿的脑脊液初次检查异常,则应每隔6个月行脑脊液检查直至正常CS的随访က 小结生母梅毒TP和非TP血清试验阳性评估生母梅毒治疗情况婴儿TP和非TP血清学试验检查婴儿全面体检组织/体液或胎盘检查TP体格检查异常非TP血清学滴度大于母亲4倍暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性母亲未治疗/不充分/无证据；母亲用非青霉素药物治疗分娩前不足4 周才接受治疗母亲治疗与病期一致，治疗时间在分娩4周前；母亲无再感染或复发证据脑脊液;血常规、骨片、肝功能,眼科等检查青霉素:5万U.kg-1.does),静脉给药, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、总疗程为10 d；或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d 体格检查正常非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，青霉素或普鲁卡因青霉素 10d 苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌注苄星青霉素妊娠前经过充分的治疗非TP抗体滴度在妊娠前、期间及分娩时水平低不需治疗或苄星青霉素无需实验室检查6~12mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍阳性随访：随访：每2-3个月做RPR/TRUST, 直到阴性或滴度下降神经梅毒每6个月行脑脊液检查至正常15-18月行TPPA/TPHA检查评估患儿，考虑CS10d青霉素治疗新春快乐新春快乐个人观点供参考，欢迎讨论。