神经系统结核的诊治进展.ppt

中枢神经系统结核的中枢神经系统结核的诊治进展诊治进展前言前言•结核是一全球问题•复燃•几种危险因素：HIV，城市人口，异常团体（监狱、集中营、难民营），营养不良，耐药菌，移民•结核发病率：9/10万/年～110-165/10万/年•约10%的结核病人CNS受累CNS结核的分类结核的分类颅内颅内•结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)•有粟粒性结核的有粟粒性结核的TBM•结核性脑病结核性脑病•占位性病变占位性病变:结核瘤结核瘤(单单/多个多个)；伴有粟粒性结核的多个；伴有粟粒性结核的多个小结核瘤；结核性脓肿小结核瘤；结核性脓肿脊髓脊髓•Pott’s脊柱和脊柱和 Pott’s截瘫截瘫•结核性脊髓蛛网膜炎结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病脊髓神经根病)•非骨性脊髓结核瘤非骨性脊髓结核瘤•脊髓膜炎脊髓膜炎CNS结核的发病机制结核的发病机制•绝大部分是由结核分枝杆菌引起绝大部分是由结核分枝杆菌引起•极少部分由其他分枝杆菌引起极少部分由其他分枝杆菌引起•CNS结核的发展分两个阶段：结核的发展分两个阶段： 小结核结节损害小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久 分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。

可多年处于休眠状态 小结核结节破裂小结核结节破裂/长大长大: 导致各种类型的导致各种类型的CNS结核结核•结核结节破裂结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关长大的机制可能与免疫有关•损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有关关 结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)病理病理•外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物•基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑积水儿童易发生脑积水，并且预后差儿童易发生脑积水，并且预后差•渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质反应此过程称边缘带反应此过程称边缘带反应•Willis环处的渗出物引起血管样综合征血管壁炎性改环处的渗出物引起血管样综合征血管壁炎性改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞脑底变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞脑底部血管包括部血管包括ICA、、MCA近端，基底节穿通支受累最严近端，基底节穿通支受累最严重。

外侧裂、基底节区脑梗塞最常见大部分脑梗塞重外侧裂、基底节区脑梗塞最常见大部分脑梗塞是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区出血性梗塞多是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区出血性梗塞多见结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)临床特征临床特征•前驱症状：大部分病人在脑受激惹前２前驱症状：大部分病人在脑受激惹前２-８周有乏８周有乏力、力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛婴儿包括厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛婴儿包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛易激惹、不食、嗜睡、腹痛•约约80%有持续低热有持续低热•头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性•颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同程度的意识障碍视乳头水肿程度的意识障碍视乳头水肿•约约50%的儿童、的儿童、10%成人有结核病史成人有结核病史结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)临床特征临床特征•颅神经麻痹：颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现外展神经最易，可能是主要表现外展神经最易受累面神经、视神经、动眼神经可受累视交叉蛛网膜受累面神经、视神经、动眼神经可受累视交叉蛛网膜炎、第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性炎、第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能是视力受损的原因。

可能是视力受损的原因•眼底检查可见视乳头水肿、眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节脉络膜结节TBM伴粟粒性结伴粟粒性结核者脉络膜结节非常常见是特征性表现不伴粟粒性结核者脉络膜结节非常常见是特征性表现不伴粟粒性结核者的核者的TBM约约10%有此征结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)临床特征临床特征•偏瘫偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段可发生在疾病的早期或以后阶段•四肢瘫四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起，少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的晚疾病的晚期出现•异常运动异常运动—可是主要表现舞蹈样动作、偏侧投掷运动、可是主要表现舞蹈样动作、偏侧投掷运动、手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调•癫痫癫痫—可在早期或治疗后可在早期或治疗后•随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大脑强直，痉挛，死亡脑强直，痉挛，死亡结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)实验室检查实验室检查CSF检查检查：下列各项为：下列各项为TBM 典型改变，但有典型改变，但有1/ 3TBM 患者患者 表现不典型。

表现不典型•颅内压颅内压：半数以上有颅内压升高半数以上有颅内压升高•CSF常规：常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻璃状，静置璃状，静置24h 其上可形成薄膜其上可形成薄膜•细胞数细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴细巴细胞、单核细胞为主胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应而细胞学检测常呈混合型反应•淋巴细胞转化试验：转化率明显增高淋巴细胞转化试验：转化率明显增高•荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %•血清血清/ 脑脊液溴比测定：常降低脑脊液溴比测定：常降低•色氨酸试验：阳性率达色氨酸试验：阳性率达90 %结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)实验室检查实验室检查CSF检查：检查：CSF生化：蛋白含量生化：蛋白含量--多升高，个别可达多升高，个别可达1000mg/ dl 以上 糖糖--多降低多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖或低于同期血糖50 % ，如不治疗则呈，如不治疗则呈 进行性下降。

进行性下降 氯化物氯化物--多下降多下降( <700mg/ dl) 但无特异性但无特异性• 乳酸乳酸--多升高多升高( > 25mg/ dl) • 结核杆菌硬脂酸结核杆菌硬脂酸 ( TBSA））-- 为结核杆菌之特异性组分，其敏为结核杆菌之特异性组分，其敏• 感性感性 74. 6 %、特异性、特异性95 % • 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性多增高，敏感性> 95 % ，特异性，特异性85 % -• 99% ,对早期诊断有意义对早期诊断有意义;• 溶血酶溶血酶(L ZM) 活性活性-- 多升高多升高, 特异性达特异性达95 %• ADA 和和L ZM 均呈阳性者可提高诊断率均呈阳性者可提高诊断率;• 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH) --升高，非特异性，但其升高比值大小依次为升高，非特异性，但其升高比值大小依次为• 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎> TBM > 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎,有鉴别意义。

有鉴别意义结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)实验室检查实验室检查CSF结核杆菌病原体检查结核杆菌病原体检查:阳性者为TBM 诊断的金标准 涂片：涂片：以以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染色后镜检，其阳性率为色后镜检，其阳性率为10 % - 15 % ，儿童检出率较高，，儿童检出率较高，可达可达47 % 增加增加CSF涂片检查阳性率的方法：涂片检查阳性率的方法： 10ml CSF离心沉淀物涂片；离心沉淀物涂片； 至少检查沉淀物至少检查沉淀物30分钟；分钟； 多次检查多次检查结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)实验室检查实验室检查CSF结核杆菌病原体检查结核杆菌病原体检查:培养：培养：为时较长，且阳性率不高为时较长，且阳性率不高(约约10 % - 40 %) ，多次送检，多次送检可提高阳性率，但仍有可提高阳性率，但仍有20 %为阴性最近用快速培养法如为阴性最近用快速培养法如BACTEC2460 、分枝杆菌生长指示法、分枝杆菌生长指示法(MGIT) 、、ESP 仪仪检测系统、硝酸盐还原比色法等，检测系统、硝酸盐还原比色法等，3 - 10 d 可检出结果，可检出结果，且操作简便，但试剂昂贵。

且操作简便，但试剂昂贵 动物接种：动物接种：以豚鼠接种为多以豚鼠接种为多, 反复多次接种其阳性率可达反复多次接种其阳性率可达60 % - 70 % ，但为时较长，多用作回顾性诊断但为时较长，多用作回顾性诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)实验室检查实验室检查CSF免疫学检查：免疫学检查：•①①结核杆菌抗原测定结核杆菌抗原测定( TBAg) ：：EL ISA、生物素、生物素-抗生物素蛋白放射免抗生物素蛋白放射免疫法、疫法、PCR •②②抗结核杆菌抗体测定抗结核杆菌抗体测定( TBAb) ：蛋白质印迹法：蛋白质印迹法; EL ISA ;斑点酶免疫斑点酶免疫渗滤法渗滤法•③③免疫球蛋白免疫球蛋白( Ig) 测定：测定：TBM 患者患者CSF以以IgG、、IgA 增高为主增高为主, IgM 亦亦有增高有增高,这有助于这有助于TBM 之诊断但非确切依据之诊断但非确切依据•④④细胞免疫检测：淋巴细胞亚群测定细胞免疫检测：淋巴细胞亚群测定:CSF T 细胞增高细胞增高, T 细胞亚群中细胞亚群中,T3 细胞及细胞及T4 细胞在细胞在CSF中高于外周血中高于外周血, T4 / T3 细胞比值增大细胞比值增大;特异性特异性淋巴细胞淋巴细胞:CD4+ T、、CD8+ T、、γδT 细胞均有明显增殖。

细胞均有明显增殖•⑤⑤细胞因子检测：细胞因子检测：TNF2α、、STNFR5 、、STN2FR55 、、IFN2γ、、IL210 等多升高等多升高; IL212 多降低结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)脑外结核原发灶的证据脑外结核原发灶的证据　　•结核菌素试验结核菌素试验(OT、、PPD 法法) 阳性者则证明有结核感染阳性者则证明有结核感染•QFT (quanti FERONTB Test) 阳性者可检测出有隐性结阳性者可检测出有隐性结核感染•通过详细询问病史、相应体检及必要的辅助检查通过详细询问病史、相应体检及必要的辅助检查(X 线胸片、线胸片、骨片、影像学检查骨片、影像学检查) 及组织学活检以发现脑外结核病灶及组织学活检以发现脑外结核病灶结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)影像学证据影像学证据　•胸部胸部X 线片线片:可发现新近或陈旧肺结核病灶可发现新近或陈旧肺结核病灶•肺外结核证据肺外结核证据:骨、关节、脊柱、淋巴结、泌尿生殖系统骨、关节、脊柱、淋巴结、泌尿生殖系统及腹腔结核证据及腹腔结核证据•脑内结核证据脑内结核证据(阳性率阳性率80 % ,小儿达小儿达90 % - 95 %) :CT/MRI直接征象有粟粒状结核结节、渗出物、结核球、脑膜强化直接征象有粟粒状结核结节、渗出物、结核球、脑膜强化病灶及血管钙化病灶及血管钙化,间接征象有脑水肿、脑积水、血管炎间接征象有脑水肿、脑积水、血管炎(MRA、、CTA) 、脑梗死、脑出血。

脑梗死、脑出血结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)影像学证据影像学证据结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)诊断诊断临床临床•发热、头痛（发热、头痛（>14天）；呕吐；意识障碍天）；呕吐；意识障碍/局灶神经功能缺损局灶神经功能缺损CSF•有核细胞增多（有核细胞增多（>20个个,60%以上是淋巴细胞以上是淋巴细胞)；蛋白增高；糖；蛋白增高；糖降低降低(低于血糖的低于血糖的60%)；墨汁染色或恶性细胞阴性墨汁染色或恶性细胞阴性影象学影象学•脑积水；脑梗塞脑积水；脑梗塞(基底节区基底节区)；脑回增强；结核瘤形成；脑回增强；结核瘤形成其他部位有结核其他部位有结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎(TBM)鉴别诊断鉴别诊断•新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎•病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎•脑囊虫病脑囊虫病•脑肿瘤脑肿瘤结核性脑病结核性脑病•可是有肺结核婴儿、儿童的特有表现可是有肺结核婴儿、儿童的特有表现•表现为弥漫性脑损害：惊厥、木僵、昏迷表现为弥漫性脑损害：惊厥、木僵、昏迷•没有脑膜刺激征和局灶性神经功能缺失征没有脑膜刺激征和局灶性神经功能缺失征•CSF大部分正常，或部分仅蛋白、细胞轻度增高大部分正常，或部分仅蛋白、细胞轻度增高。

•病理可见白质弥漫水肿，灰质神经元死亡酷似出血性白质病理可见白质弥漫水肿，灰质神经元死亡酷似出血性白质脑病或感染后脱髓鞘脑脊髓炎脑病或感染后脱髓鞘脑脊髓炎颅内结核瘤颅内结核瘤•是坚实、无血管、球行肉芽肿块，直径是坚实、无血管、球行肉芽肿块，直径2-8cm•任何年龄均可发生，发展中国家儿童、青年多见，任何年龄均可发生，发展中国家儿童、青年多见，发达国家老年多见发达国家老年多见•受压脑组织水肿、胶质增生受压脑组织水肿、胶质增生•症状与病变部位有关低热、头痛、呕吐、癫痫、症状与病变部位有关低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶神经功能缺失、视乳头水肿是幕上结核瘤的局灶神经功能缺失、视乳头水肿是幕上结核瘤的特征幕下结核瘤儿童多见，可有脑干、小脑损特征幕下结核瘤儿童多见，可有脑干、小脑损害表现及多颅神经麻痹害表现及多颅神经麻痹颅内结核瘤颅内结核瘤CT表现 结核瘤的特征为低密度或高密度的圆形或分叶状团块结核瘤的特征为低密度或高密度的圆形或分叶状团块有同质性或环形强化，壁不规则，周围有中到重度水肿，有同质性或环形强化，壁不规则，周围有中到重度水肿，单个或多个，常在额、顶叶的旁矢状面多见靶征是结核单个或多个，常在额、顶叶的旁矢状面多见。

靶征是结核瘤特征性瘤特征性CT表现（环形强化的中心钙化）表现（环形强化的中心钙化）颅内结核瘤颅内结核瘤MRI表现表现非干酪样非干酪样：：T1低信号，低信号，T2高信号，增强后为同质性增强高信号，增强后为同质性增强中心为固态的干酪样中心为固态的干酪样：： T1、、2低信号或等信号，增强后低信号或等信号，增强后为环行强化，伴不同程度的水肿为环行强化，伴不同程度的水肿中心为液态的干酪样中心为液态的干酪样：中心：中心T1低信号、低信号、T2高信号，周围高信号，周围是环状低信号增强后为环行强化是环状低信号增强后为环行强化颅内结核性脓肿颅内结核性脓肿•发展中国家占CNS结核的4%-7.5%.•常是单个并且大的病灶,进展比结核瘤快.•CT或MRI显示是有液态中心的肉芽肿,体积较大,有多房,且水肿非常明显.•临床表现:部分性癫痫、局灶性神经功能缺损、颅内高压颅内结核性脓肿颅内结核性脓肿CNS结核截瘫的原因结核截瘫的原因•Pott’s截瘫•结核瘤：硬膜外,硬膜内,髓外,髓内•横贯性脊髓炎•结核性脊髓膜炎•脊髓结核脓肿•结核性蛛网膜炎蛛网膜炎•瘘管形成Pott’s 脊柱 和和Pott’s 截瘫•Pott’s 脊柱：脊柱：椎体感染结核，椎体塌陷呈楔形变。

•Pott’s 截瘫：椎体塌陷或脊柱旁脓肿压迫脊髓非骨性脊髓结核瘤非骨性脊髓结核瘤•硬膜外结核瘤占硬膜外结核瘤占64%•髓外硬膜下结核瘤占髓外硬膜下结核瘤占8%•髓内及少见髓内及少见•临床上不能与肿瘤鉴别临床上不能与肿瘤鉴别结核性脊髓膜炎结核性脊髓膜炎急性者：发热、头痛、放射性根痛，伴脊髓病急性者：发热、头痛、放射性根痛，伴脊髓病慢性者：局限在几个节段，似脊髓压迫症，可误诊为肿瘤慢性者：局限在几个节段，似脊髓压迫症，可误诊为肿瘤可伴有瘘管形成可伴有瘘管形成结核性脊髓蛛网膜炎结核性脊髓蛛网膜炎•炎性渗出物包绕脊髓和神经根伴随动脉周围炎和小炎性渗出物包绕脊髓和神经根伴随动脉周围炎和小血管闭塞由于压迫和缺血，脊髓和神经受损血管闭塞由于压迫和缺血，脊髓和神经受损•病变可是局灶、多灶或弥漫性病变可是局灶、多灶或弥漫性•脊髓造影：造影剂缓慢流动，有多个不规则充盈缺损，脊髓造影：造影剂缓慢流动，有多个不规则充盈缺损，囊肿形成，有时椎管阻塞囊肿形成，有时椎管阻塞•CSF是慢性脑膜炎表现，糖常正常是慢性脑膜炎表现，糖常正常　治疗　治疗------及时选择优良方案及时选择优良方案•全身支持治疗全身支持治疗•对症治疗对症治疗•抗结核药物治疗抗结核药物治疗•激素应用治疗激素应用治疗•鞘内注药治疗鞘内注药治疗•脑脊液冲洗置换治疗脑脊液冲洗置换治疗治疗治疗全身支持治疗全身支持治疗•生活、营养、生命及情感、心理等方面。

生活、营养、生命及情感、心理等方面对症治疗对症治疗•脑水肿、高颅压脑水肿、高颅压---脱水、降颅压脱水、降颅压; •头痛、癫痫头痛、癫痫---止痛、抗癫痫止痛、抗癫痫;•脑积水脑积水---行颅内外引流或分流术行颅内外引流或分流术; •脑神经、脑实质病损脑神经、脑实质病损---神经营养药物及脑循环代谢改善剂神经营养药物及脑循环代谢改善剂; •脑血管病变脑血管病变---抗血栓、止血及脑循环代谢改善剂治疗抗血栓、止血及脑循环代谢改善剂治疗•肝功异常肝功异常--保肝治疗保肝治疗治疗治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗治疗原则：治疗原则： 早期早期 适量适量 联用联用 规律规律 全程全程 选用具高强杀菌作用，能良好透过选用具高强杀菌作用，能良好透过BBB，在，在CSF能达有效高浓度的药物能达有效高浓度的药物治疗治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗我国规定的基本抗结核药:•异烟肼( H) (片剂、注射剂) 链霉素(S) (注射剂) •利福平(R) (胶囊剂、注射剂) 利福喷丁(L) (胶囊剂)•乙胺丁醇( E) (片剂) 对氨基水杨酸钠( P) (注射剂) •吡噻酰胺( Z) (片剂) 异烟胺( TH) (片剂) •异烟肼利福平复合片剂 异烟肼对氨基水杨酸钠复合片剂•异烟肼利福平吡嗪酰胺复合剂(WHO 推荐) 如有耐药性 尚可选用下列药物:•阿米卡星(AMK) (注射剂) 氧氟沙星(OFLX) (注射剂、片剂•左氧氟沙星(LVFX) (注射剂、片剂) 卷曲霉素(CPM) (注射剂) •环丝氨酸(CS) (片剂) 利福布汀(RFB) •异烟肼对氨基水杨酸盐(片剂) 。

治疗治疗常用抗结核药物及用法常用抗结核药物及用法异烟肼异烟肼( H):杀菌, 易透过BBB•中国人有80 %属IN H 快代谢型,其药物浓度仅为慢代谢型的20 %～50 % ,因此, 剂量为900mg/ d•儿童排泄异烟肼较成人快很多,故需要较成人更高的剂量以维持相当的血药浓度目前儿童的推荐剂量为10mg/ kg ,对大多数病例是安全的•其主要不良反应为肝脏损害及周围神经病变治疗治疗常用药物及用法常用药物及用法利福平利福平(R) :杀菌,但不能或不易透过BBB,只有部分通过炎性BBB,CSF中是血中浓度的10 %～20 % ,但已超过最低抑菌浓度•成人450～600mg/ d ,儿童10～20mg·kg - 1 ·d - 1 ,空腹顿服•其主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流行性感冒(流感) 样综合征及白细胞、血小板减少治疗治疗常用药物及用法常用药物及用法吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z) 　能自由通过BBB对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌来说，Z 是目前最佳杀菌药物•因耐Z 的结核菌为数不多，应全程应用Z ，可明显提高疗效•成人1. 5g/d ，儿童10～20mg ·kg - 1 ·d - 1 。

•主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛治疗常用药物及用法常用药物及用法链霉素链霉素(S) 　　对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过BBB，脑膜炎时CSF 是血中浓度的20 %•成人0. 75～1. 0g/ d ，儿童15mg ·kg - 1 ·d - 1 ,1 次肌肉注射•主要不良反应为听神经及肾脏损害治疗治疗常用药物及用法常用药物及用法乙胺丁醇乙胺丁醇( E) 　抑菌药结脑时CSF 中浓度是血液浓度的10 %～50 % 主要不良反应: 球后视神经的损害治疗治疗常用药物及用法常用药物及用法氨苯硫脲氨苯硫脲( T) 　在一些发展中国家属一线药,其优点是价廉,口服可阻碍结核菌的核酸合成,还可能与铜生成一种活性复合物起抑菌作用一般多用于对H、S 耐药的患者,剂量成人为100～150mg/ d ,分2～3 次口服,儿童50mg/ d•常见的不良反应有消化道反应、溶血性贫血、粒细胞减少、神经炎和肝肾损害等治疗治疗注意事项注意事项　•随时注意药物副反应随时注意药物副反应:肝肾功能障碍、多发性神经肝肾功能障碍、多发性神经炎、视力障碍、听力障碍、眩晕等炎、视力障碍、听力障碍、眩晕等。

•一旦出现副反应立即减停相应药物或更换其他药一旦出现副反应立即减停相应药物或更换其他药物及用药途径、方法，并辅以积极的保护性治疗物及用药途径、方法，并辅以积极的保护性治疗•对耐多药抗结核治疗，应以药敏试验结果为依据，对耐多药抗结核治疗，应以药敏试验结果为依据，选择敏感药物选择敏感药物治疗治疗治疗方案治疗方案•WHO 推荐方案有推荐方案有2HRZES ，成人，成人10HRZE、儿童、儿童10HR•我国结核病诊治指南推荐我国结核病诊治指南推荐: 初治者初治者3HREZS 及泼尼松及泼尼松(30 - 40mg / 日日×3 个月个月) +9HREZ; 复治者复治者视既往用药及药敏试验而定视既往用药及药敏试验而定,可选用下列药物可选用下列药物:异烟异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星、肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星、PAS/PZA、丁胺卡那霉素、丁胺卡那霉素(静滴静滴×3 个月个月) 、鞘内注射、鞘内注射,依病情而定依病情而定,总疗程总疗程1. 5年治疗治疗治疗方案治疗方案可供选择的其他抗可供选择的其他抗TBM 治疗方案治疗方案: •3HRZS+ 6H (0. 9/ d) + 6H (0. 4/ d) •HRSZ ( E) ×1 - 1. 5 年•3 -4HRZS + 10 - 12HR ( E) •2HSR/ 4HS2E/ 6HE•4HRSZ/14HRZ•6HRSZE/ 18HRZ ( 重症) •4HRSZ/ 8HRE•4HRSZ/4HREZ/ 4HR。

治疗治疗激素应用治疗激素应用治疗适应证适应证　目前常规应用已成共识: •有中重度毒血症症状者•有意识障碍者•有局灶神经系统缺失征者•有脑水肿、颅内高压、脑积水患者; •有脑膜粘连、椎管内阻塞者•有结核瘤者治疗治疗激素应用治疗激素应用治疗作用作用　抗炎、抗毒、抗渗出、抗过敏、抗纤维增生,协同抗菌改善应激能力,提高疗效，降低死亡率用法、用量用法、用量•强的松:30 - 40mg/ d ×6 - 8 周; •强的松龙:1. 5 - 2 mg/ kg ·d ×6 - 8 周; •地塞米松:轻型5 -10mg/ d ×3 - 4 周,重型10mg/ d 静滴×3 - 4 周,危重型2 -2. 5mg 鞘内注射每周2 - 3 次; •氢化可的松:成人150 -200mg/ d 静滴×1 - 2 周,儿童7 mg/ kg ·d ×1 - 2 周治疗治疗鞘内注药治疗鞘内注药治疗适应证适应证　•顽固性颅内压增高且脱水药无效者; •脑脊髓膜炎有早期椎管内阻塞者;•病情严重伴昏迷者; •肝功能异常致部分抗结核药停用者; •常规治疗1 个月无好转且脑脊液变化加重者; •晚期慢性复发或有耐药性患者治疗治疗鞘内注药治疗鞘内注药治疗作用作用　•提高CSF药物浓度，改善杀菌环境，提高药效; •有效防治脑脊膜粘连。

治疗治疗鞘内注药治疗鞘内注药治疗常用药物及疗程常用药物及疗程　•异烟肼异烟肼0.1,3-5次次/周周,病情好转可改为病情好转可改为1次次/周周×10-15次次; •地塞米松地塞米松3-5mg,3 - 5 次次/周周,病情好转可改为病情好转可改为1 次次/周周×10 - 15 次次;•异烟肼异烟肼50mg + 地塞米松地塞米松2mg, 2-3次次/周周×10 -15次次,•或异烟肼或异烟肼50mg + 氢化可的松氢化可的松25 - 50mg ,2 - 3 次次/周周×10 -15 次次,•或或异烟肼异烟肼50mg + 醋酸强的松龙醋酸强的松龙25mg ,2 - 3次次/周周×10 - 15 次次;治疗治疗脑脊液冲洗置换术脑脊液冲洗置换术适应证适应证　CSF蛋白含量极高蛋白含量极高( ≥3. 0/ L) 且经全身治疗而未能下且经全身治疗而未能下降者降者,常用于迁延型、复发性、难治型患者常用于迁延型、复发性、难治型患者作用作用　稀释作用稀释作用方法方法　常规腰穿后　常规腰穿后,取取CSF 5 - 10ml 以1 ml/ min速度注入速度注入等量生理盐水等量生理盐水,套蕊停套蕊停3 - 5 min ,再依上法取再依上法取CSF及注射生及注射生理盐水理盐水,如此反复如此反复3 - 5 次，最后可行激素治疗次，最后可行激素治疗(如前述如前述) ,拔拔针后平卧休息针后平卧休息6 - 12 h 。

注意事项注意事项　 有颅内压增高者有颅内压增高者,治疗前后宜行脱水、降压治疗并密切观治疗前后宜行脱水、降压治疗并密切观察 原抗结核治疗方案不能停用原抗结核治疗方案不能停用。