参与心梗并心衰患者的药物治疗体会.doc

摘要目的：探讨心内科临床药师对心梗并心衰患者用药分析和药学监护点方法：结合一例急性前壁心梗并心衰患者的用药情况，进行用药分析并总结药学监护要 点结果：增强心内科临床药师的实践能力，提高患者依从性和用药疗效结论：临床药学监护对急性前壁心梗并心衰患者的规范化药物治疗提供了有效的帮助 关键词 心梗；心衰；用药分析；药学监护急性心肌梗死(AMI)患者由于左室前壁心肌细胞大量缺血、坏死，常导致 心室收缩功能降低，心排血量下降，迅速出现心力衰竭(HF)同时，肾素■血 管紧张素■醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)代偿性激活，心室重构, 导致患者预后差、病死率高对AMI合并HF患者的治疗目前除了对基础心脏病 和其他病因的治疗外，主要治疗方案为：强心、利尿、扩张血管、控制心室率和 预防栓塞性事件的发生因此，患者往往需要使用多种药物联合治疗现结合一 例AMI合并HF患者的用药情况，探讨心内科临床药师对此类疾病的药物治疗评 价和药学监护点1病例概况患者，女，70岁，既往有高血压病史30余年，血压最高180/90mmHg,服用 尼莫地平片后血压可维持在140/80mmHg左右；糖尿病9年，中药降糖。

20余年前 患口内障，现双眼视力弱患者1995年活动或情绪激动后出现心前区闷痛，无出 汗，无恶心、呕吐，休息后可缓解2002年12月在我院行冠脉造影及PCI术，植 入支架3枚；于7年内再次分别植入5枚支架此后间断岀现胸闷、憋气，多次于 我院住院治疗10天前患者无诱因再次击现肩背部疼痛，每次持续半小时至1小 时左右，伴胸闷、憋气，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，近1周上述症状再次加重， 伴夜间呼吸困难，双下肢浮肿，未诊治入院体检：T： 36.5°C, P:96次/分，R:21 次/分，BP:112/76mmHg,端坐位，口唇及颜面无发纟甘，颈静脉怒张，双肺叩诊 呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，近腋中线，无胸膜摩擦音心界不大， 心率96次/分，律齐双下肢重度浮肿入院心电图示：窦性心律，I、aVL导联 Q波T波低平，V5、V6导联T波低平、倒置急诊化验CK1323U/L、CK-MB190U/L. 超皱TNT5.25ng/mL, B型钠尿肽＞35000.0pg/mLo入院诊断：1.冠状动脉粥样硬 化性心脏病；1」急性非ST段抬高性心肌梗死；1.2陈旧性心肌梗死；1.3冠状动脉 内支架植入术后；1.4Killip3级;2.高血压病3级；3.2型糖尿病。

治疗经过：入院后给予阿司匹林、氯毗格雷、磺达肝癸钠、美托洛尔、硝酸 酯类药物抗血小板和扩张血管；咲塞米、螺内酯用于抗心衰治疗；多索茶碱和氨 漠索做为舒张支气管和稀释痰液对症治疗；同时给予心肌营养药物磷酸肌酸入 院第二天，心衰症状加重，双肺可闻及哮鸣音，白细胞及中性粒细胞均升高，给 予头砲咲辛抗感染治疗住院期间患者出现了血糖控制不佳、血压水平的降低， 医师采纳了药师的建议，经过积极治疗，症状逐渐好转，病情稳定，于入院第10 天出院2药学监护2」患者入院后伴上呼吸道感染迹象，评估抗感染治疗的必要性入院后患者诉咳嗽，咳黄痰，中性粒细胞百分比78.3%,不排除肺部感染 慢性心衰患者不同于其他患者，抵抗力大多较差，有时由于病情，卧床时间长， 加之肺瘀血，很容易引起肺部感染，肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心 肌耗氧量而加重心脏的负荷，加重心力衰竭，故肺部感染常常是慢性心衰急性加 重的最重要的措施⑴心衰患者合并肺部感染大多数是社区获得性感染初始的 经验治疗可选用呼吸卩奎诺酮类、第二代头砲菌素单用或联用大环内酯类、卩内酰 胺类/卩内酰胺酶抑制剂⑵头砲咲辛为第二代头砲菌素，临床常用丁•敏感细菌所 致肺炎等呼吸系统感染，主要不良反应为过敏反应。

在使用头抱咲辛前，药师详 细询问了患者的药物过敏史，在皮试结果为阴性后，嘱护士在应用药物后的30min 内注意观察患者是否有发热，寒战、皮疹等过嫩反应症状的出现患者在头抱咲 辛输注过程中，未有不良反应的发生三天后患者咳嗽、咳痰症状好转，继续巩 固治疗入院第六天，血常规示白细胞计数和中性粒细胞恢复正常，停用抗菌药 物2.2患者在药物治疗过程中出现低血压情况时的药学监护心肌梗死的治疗原则为保护心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围， 维持血液动力学稳定，尽快给予再灌注治疗，降低心肌耗氧量使用硝酸酯类药 物扩张血管在心肌梗死的药物治疗中是必不可少的患者第二天血压较入院时有 所降低，为90/62mmHgo药师考虑可能和患者联用多种治疗心梗、抗心衰药物有 关利尿药、美托洛尔、硝酸异山梨酯等药物均可能导致血压降低，尤其是应用 硝酸酯类药物后需密切监测血压，收缩压降至90-100 mmHg应予减量⑶，血压下 降幅度达到原血压的25%以上，宜出现降压灌注不良综合征⑷，进一步加重由心 衰导致的外周血供不足药师将可能导致低血压的原因和可能导致的后果告知医 生，医生采纳，减量使用硝酸异山梨酯注射液后血压维持在99/65mmHg左右。

2.3患者血糖控制不佳调整胰岛素时的药学监护糖尿病患者在急性心梗发牛后应立即使用胰岛素治疗，并在以后一段长时间 坚持注射胰岛素，可明显降低患者的急性心梗复发率和病死率呵糖尿病自主神 经病变可引起Q・T间期延长，是引起心脏猝死的原因之一患者因有糖尿病病史 9年，自发病以来血糖控制不佳，院外自测随机血糖29mmol/Lo入院后给予门冬 胰岛素注射液控制三餐餐后血糖，睡前给予甘精胰岛素注射液控制夜间血糖通 过临床药师和内分泌科医生合作调整膜岛素剂量，餐前血糖为8・13 mmol/L,餐 后2h血糖为8・16 mmol/L患者为心梗合并心衰的危重患者，按照强化朕岛素治 疗的控制标准，该患者的血糖值应得到更好的控制3讨论心梗合并心衰的患者病情通常较危重，往往合并多种心血管疾病需同时使用 多种药物来控制治疗疾病，针对此类患者的药学监护显得尤为重要如该患者入 院后并发上呼吸道感染，此时抗心衰治疗的基础就是积极控制感染；患者使用的 多种药物均具有降压作用，血压的监测成为临床药师的监护垂点；患者住院期间 使用胰岛素后血糖控制仍不佳，针对血糖水平，怎样进行药物调整，都是做为一 名心血管临床药师应该掌握的临床药师所负担的核心任务是肓接参与临床药物治疗活动，以提高临床药学 治疗的安全性、有效性和合理性，促进合理用药⑹。

药师通过在临床药学服务实 践中对一例心梗合并心衰患者的药物治疗体会，表明临床药师在医疗团队可以发 挥重耍作用，保证患者的用药安全有效柯元南.心力衰竭合并感染时抗生素的 选择参考文献：[1] 吴敏，徐燕.规范化治疗的慢性心力衰竭患者症状急性加重的原因分析[J]•江西医药， 2011,46 (6)： 526-527[2] 柯元南.心力衰竭合并感染时抗生素的选择[EB/OL] tabloid/2011/09/temp_617O5.shtml,2011 -09-23/2011-11-01[3] 心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007,35 (12)： 1076-1094[4] 张石革.药学监护常见问题解答■面向医护，答疑解惑[M].北京：化学工业出版社，2010.31[5] 吴艺捷，胡远峰.糖尿病患者急性心肌梗死的治疗.中国糖尿病杂志，2000.3[6] 王海燕，焦平，张爱琴，等.心内科临床药师在临床工作中的体会[J].中国药师，2011,14(1)： 117-118。