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临床路径管理指导原则（试行）全文临床路径管理指导原则（试行）全文卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新踽生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗 安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》现印发给你们，供卫生行政 部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行0二OO九年十月十三日临床路径管理指导原则（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定木 指导原则第二条各级各类医疗机构应当参照木指导原则实施临床路径管理工作第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价 小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）医疗机构可根据实际情况指定本机构 医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能 部门负责人和临床专家任成员管理委员会履行以下职责：（一） 制订木医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二） 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三） 确定实施临床路径的病种；（四） 审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训丁作;（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗T作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员指 导评价小组履行以下职责：（一） 对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二） 制订临床路径的评价指标和评价程序；（三） 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四） 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和 相关科室人员任成员临床路径实施小组履行以下职责：（一） 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二） 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同商学、临床检验、影像及财务等部门 制订临床路径文木；（三） 结合临床路径实施情况，提出临床路径文木的修订建议；（四） 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对 科室医疗资源进行合理调整第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任个 案管理员履行以下职责：（一） 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；（二） 牵头临床路径文本的起草工作；（三） 指导每日临床路径诊疗项1=1的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与 患者的沟通；（四） 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析木科室医护人员对临床路径修订的建 议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的开发与制订第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：2 （ —）常见病、多 发病；（二） 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费川相对稳定，疾病诊疗过程中变异相 对较少；（三） 结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门L1经制定临床路径推荐参考文木的病 种第九条临床路径诊疗项U包括医嘱类项M和非医嘱类项HO医嘱类项口应当遵循循证医学原则，同时参考卩生部发布或相关专业学会（协会）和临 床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检杳、处置、 用药、手术等非医嘱类项日包括健康教育指导和心理支持等项M第十条医疗机构应当根据木机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准 诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围循证医学的运川应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识 制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制第十-•条临床路径文木一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单一） 医师版临床路径表医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项H为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项 日依时间顺序以表格清单的形式罗列出來。

各医疗机构可根据木机构实际情况，参考附件 1制订医师版临床路径表二） 患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单各医疗机构 可根据木机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单第四章临床路径的实施第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：3（一） 具备以病人为中心的服务标准；（二） 临床路径文木所列诊疗项H的可及性、连续性有保障；（三）相关科室有良好的流程管理文木和训练;（四）关键坏节具有质控保障；（:11）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包 括：（一） 临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二） 临床路径主要内容、实施方法和评价制度第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）:（一） 经治医师完成患者的检诊T作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的 准入评估；（二） 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径 表开具诊疗项日，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方 案通知相关护理组；（三） 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划 （含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四） 经治医师会同个案管理员根据肖天诊疗项日完成情况及病情的变化，对当日的变 异情况进行分析、处理，并做好记录；（五） 医师版临床路径表中的诊疗项LI完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签 名。

第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够 按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项U o第十六条进入临床路径的患者出现以下情况Z—吋，应当退出临床路径：（一） 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二） 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式4而需退出临床路径的；（三） 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度警告值是指患者在临床路径实施 过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给子患者有效的干预措施和治 疗第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或 在根据临床路径接受诊疗过程小出现偏差的现象变异的处理应当遵循以下步骤：（—）记录医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表小，记录应当真实、准确、简 明二） 分析经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施三） 报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见， 并提出解决或修正变异的方法。

四） 讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过 讨论、杳阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法对于临床路径中出现的复杂而特殊 的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论第五章临床路径评价与改进第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组指导 评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行-评价、分析并提出质暈改进建议临床 路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价5第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文木的制 订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应川 的类型、预防性抗菌药物应川的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天 数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知 晓情况、患者满意度等第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主 要商物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、约品费用、医疗耗材费用、患者转 归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接第六章附则第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则第二十六条木指导原则由.卩生部负责解释第二十七条木指导原则自发布Z日起施行附件：1.医师版临床路径表.2.患者版临床路径告知单.3.临床路径实施流程图.。