精神疾病优化治疗指南.ppt

精神疾病优化治疗指南精神疾病优化治疗指南2024/9/121v该该指指南南是是根根据据美美国国50位位精精神神药药理理学学专专家家的的调调研研结结果果撰撰写写而而成成的的，，这这些些专专家家包包括括美美国国精精神神病病学学会会的的“精精神神分分裂裂症症患患者者治治疗疗指指南南”的的工工作作组组成成员员，，以以及及参参加加过过该该指指南南既既往往版版本本编编写写的的专专家家该该指指南南中中的的推推荐荐是是汇汇总总了了参参加加本本次次指指南南编编写写的的所所有有专专家家的的整整体体意意见见，，而而非非个个别别的的意意见见或或针针对对某某个个问问题题的的意意见2024/9/122 ⅠⅠ 药药物物选选择择、、剂剂量量及及药药物物等等效效问题问题v指南一、药物选择指南一、药物选择v ·IA首首发发患患者者（（黑黑体体字字注注明明的的药药物物为为最最佳佳首选）首选）v利利培培酮酮作作为为唯唯一一最最佳佳首首选选：：调调查查中中50%以以上的专家将其评为最高分上的专家将其评为最高分——满分满分9分2024/9/123临床表现一线药物高选择的二线用药其他二线用药阳性症状为主利利培培酮酮※、阿立哌唑、奥氮平齐哌西酮、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药阴 性 症 状为主利利 培培 酮酮 、阿立哌唑齐哌西酮、奥 氮 平 、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药兼 有 阳 性症 状 和 阴性症状利 培 酮 、阿立哌唑、齐哌西酮奥氮平、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药2024/9/124·IB复复发发患患者者（（黑黑体体字字注注明明的的药药物为最佳首选）物为最佳首选）v※※利利培培酮酮作作为为唯唯一一最最佳佳首首选选：：调调查查中中50%以以上上的的专专家家将将其其评评为为最最高高分分——满满分分9分。

分2024/9/125临床表现一线药物高选择的二线用药其他二线用药阳性症状为主利利培培酮酮※※、阿立哌唑、齐哌西酮、奥氮平、长效的注射用非典型抗精神病药、奎硫平奥氮平长效的注射用非典型抗精神病药、口服高效价传统药物阴性症状为主利培酮、阿立哌唑、齐哌西酮奥氮平、奎硫平、长效的注射用非典型抗精神病药、氯氮平长效传统抗精神病药物兼 有 阳性 症 状和 阴 性症状利培酮、阿立哌唑、齐哌西酮、奥氮平长效的注射用非典型抗精神病药、奎硫平、氯氮平长效传统抗精神病药物、高效价传统抗精神病药物2024/9/126指南二、药物充足的剂量指南二、药物充足的剂量v ·专专家家建建议议剂剂量量基基本本与与药药品品说说明明书书相相似似但但是是奥奥氮氮平平、、奎奎硫硫平平的的推推荐荐剂剂量量较较临临床床研研究中的最高安全剂量略高究中的最高安全剂量略高v·复发患者的剂量略高于首发患者复发患者的剂量略高于首发患者2024/9/1272024/9/128指南三、药物血药浓度监测指南三、药物血药浓度监测v50%以以上上的的专专家家报报告告他他们们只只能能测测定定氯氯氮氮平平、、氟氟哌哌啶啶醇醇和和氟氟哌哌啶啶醇醇癸癸酸酸酯酯的的血血浆浆浓浓度度。

氯氯氮氮平平是是被被认认为为测测定定血血浆浆浓浓度度最最有有临临床床意意义义的的药药物物超超过过一一半半的的专专家家会会通通过过氯氯氮氮平平和氟哌啶醇的血浆浓度来监测依从性和氟哌啶醇的血浆浓度来监测依从性2024/9/129v88%的的专专家家会会采采用用氯氯氮氮平平血血浆浆浓浓度度来来调调整整剂剂量量，，尤尤其其是是疗疗效效不不佳佳或或副副反反应应严重时v50%的的专专家家在在同同样样的的情情况况下下也也会会根根据据氟氟哌哌啶啶醇醇（（口口服服或或长长效效制制剂剂））和和血血浆浆浓度来调整剂量浓度来调整剂量2024/9/1210指南四、足够的治疗疗程指南四、足够的治疗疗程v如如果果患患者者对对目目前前的的治治疗疗反反应应欠欠佳佳，，专专家家建建议议在在决决定定换换药药前前至至少少要要观观察察足足够够的的时时间间，，方能换药具体时间建议如下：方能换药具体时间建议如下：2024/9/1211最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效410·如果目前为首次服用抗精神病药物2024/9/1212·如如果果目目前前为为第第二二次次服服用用抗抗精精神神病药物病药物最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效5112024/9/1213指南五、药物等效问题指南五、药物等效问题v这里仅以利培酮为例这里仅以利培酮为例利培酮1mg2mg4mg6mg10mg氯氮平75175350500700奥氮平57.5152030奎硫平100225450600825氯丙嗪82175350550800氟哌啶醇1.53.57.511.5172024/9/1214指南六、剂量调整指南六、剂量调整v急性期药物调整剂量的主要考虑因素：急性期药物调整剂量的主要考虑因素：主要因素其他因素合并用药情况、患者年龄、肝脏功能心血管疾病（二线高选因素）、肾脏疾病、是否吸烟、体重、性别2024/9/1215指南七、疗效欠佳的治疗策略指南七、疗效欠佳的治疗策略v ·7A何时换药何时换药v当当目目前前的的治治疗疗疗疗效效欠欠佳佳时时，，如如果果服服用用氯氯氮氮平平或或奥奥氮氮平平，，90%的的专专家家建建议议首首先先增增加加剂剂量量；；如如果果服服用用利利培培酮酮或或奎奎硫硫平平，，80%以以上上的的专专家家也也建建议议先先增增加加剂量剂量2024/9/1216·7B换换药药：：正正确确选选择择下下一一个个治治疗疗药物药物v对目前治疗无效的患者选择下一个药物的对目前治疗无效的患者选择下一个药物的推荐中，利培酮被视为所有目前治疗的下推荐中，利培酮被视为所有目前治疗的下一个首要换药选择（利培酮需要换药的除一个首要换药选择（利培酮需要换药的除外）；第二选择包括氯氮平及奥氮平。

外）；第二选择包括氯氮平及奥氮平2024/9/12177C换药：目标剂量换药：目标剂量2024/9/1218·7D建议换药方法（口服药物）建议换药方法（口服药物）v交交叉叉滴滴定定法法——在在逐逐渐渐减减少少第第一一种种药药物物剂剂量量的的同同时时逐逐渐渐增加第二种药物的剂量增加第二种药物的剂量v重重叠叠减减量量法法——在在继继续续保保持持第第一一种种药药物物剂剂量量的的同同时时逐逐渐渐增加第二种药物的剂量至治疗水平后再减量第一种药物增加第二种药物的剂量至治疗水平后再减量第一种药物当换为下列药物时一线高选择二线口服非典型药（除外氯氮平）交叉滴定法重叠减量法氯氮平交叉滴定法重叠减量法2024/9/1219·7E建议换药方法（针剂）建议换药方法（针剂）2024/9/1220·7F换药疗效欠佳时的策略换药疗效欠佳时的策略2024/9/12217G何时换用氯氮平何时换用氯氮平v氯氮平作为适用于难治性患者的药物，专家建议氯氮平作为适用于难治性患者的药物，专家建议只有在下列情况下考虑换用氯氮平：只有在下列情况下考虑换用氯氮平：对一个或多个传统药物及两个新型药物无效时对一个或多个传统药物及两个新型药物无效时对一个或多个传统药物及所有新型药物均无效时对一个或多个传统药物及所有新型药物均无效时2024/9/12222024/9/1223指南八、复发的药物治疗策略指南八、复发的药物治疗策略·8A服用口服药物复发：根据患服用口服药物复发：根据患者对治疗的依从性决定采取何者对治疗的依从性决定采取何种治疗手段。

种治疗手段2024/9/12242024/9/1225·8B长效针剂治疗过程上复发长效针剂治疗过程上复发目前治疗 一线高选择二线二线传统药物的长效注射制剂换 用 一种 非 典型 长 效注 射 制剂增加该药物的剂量；增加该药物的注射频率加用一种口服抗精神病药；测定血浆药物浓度；加用一种辅助药；换用另一种口服抗精神病药；换用另一种以前未用过的传统药物的长效注射制剂非典型药的长效注射制剂增加该药物的剂量加用该药物的口服制剂加用一种辅助药；测定血浆药物浓度；加用另一种口服抗精神病药；换用另一种口服抗精神病药2024/9/1226指南九、稳定期患者的药物调整指南九、稳定期患者的药物调整 维持治疗期继续保持急性期剂量：阿立哌唑、氯氮平、奥氮平等 2024/9/1227指指南南十十、、处处理理其其他他合合并并的的精精神神障障碍碍（（黑黑体体字字注注明明的的药药物物为为最最佳佳首首选）选）2024/9/12282024/9/1229ⅡⅡ 依从性问题依从性问题v 指指南南十十一一、、依依从从性性等等级级：：专专家家对对本本次次调调研研提提供供的的不不依依从从的的定定义义建建议议更更加加严严格格化化，，具体的区别如下：具体的区别如下：依从性等级调研中提供的定义专家建议的定义依从＜20%的漏服药物＜25%的漏服药物部分依从20～80%的漏服药物25～65%的漏服药物不依从＞80%的漏服药物＞65%的漏服药物2024/9/1230指南十二、依从性评估指南十二、依从性评估首选方案其他考虑因素询问亲属或者监护人询问患者本人药片计数血药浓度测定依从性自评量表2024/9/1231指南十三、何时干预依从性问题指南十三、何时干预依从性问题通常进行干预有时进行干预患者漏服药物剂量超过所需为剂量80%或者完全停药患者偶尔漏服药物患者漏服大约50%的药物患者漏服大约20%的药物2024/9/1232指指南南十十四四、、依依从从性性问问题题的的管管理理策略策略v ·对对依依从从性性等等级级不不同同的的患患者者，，专专家家建建议议的的依依从从性性管管理理模模式式不不同同。

对对不不依依从从的的患患者者，，药药物物干干预预是是最最主主要要的的选选择择，，因因为为这这部部分分患者，不能服药是其复发的最主要原因患者，不能服药是其复发的最主要原因2024/9/1233临床表现改善依从性的干预措施部分依从社会心理干预（教育、认知行为训练）药物干预；药物干预；项目干预（强化训练，自信心的确立等）不依从药物干预；项目干预（强化训练、自信心的确立等）；社会心理干预（教育、认知行为训练）2024/9/1234ⅢⅢ 长效注射针剂长效注射针剂2024/9/1235指南十五、长效注射针剂的优势指南十五、长效注射针剂的优势最重要次重要确保药物被人体吸收；可以立即知道是否漏用药物；减少复发风险；漏药一次仍能维持一定的血药浓度；使医生容易了解复发为药物疗效不佳，而非依从性原因 定期接触患者；方便患者；能够使用更低的有效剂量； 2024/9/1236指指南南十十六六、、长长效效针针剂剂的的潜潜在在不不利利因因素素最重要次重要不太重要患者接受程度低 注射过程产生副作用而不能及时停药；精神科医师对注射的消极理解；对注射治疗而感到耻辱；未充分理解的益处；重复注射对于局部组织的影响 报 销 问题；未充分确定的益处 2024/9/1237指南十七、应用长效注射针剂有利因素指南十七、应用长效注射针剂有利因素最重要次重要有可用的非典型抗精神病药物的长效注射剂；患者对于注射的良好接受程度；比口服相当剂量的药物复发率和再住院率低；比口服药物副作用低；生活质量提高，患者感觉更舒适；易于管理 注射间的较长的时间间隔；比口服相当剂量的药物更有效；易于操作；长效注射剂型需要较少的剂量滴定过程；容易从口服相当剂量改为注射；容易从其他口服抗精神病药物改为注射 2024/9/1238指指南南十十八八、、口口服服药药物物换换用用长长效效针针剂的指症剂的指症2024/9/1239指指南南十十九九、、激激发发患患者者坚坚持持长长期期反复注射长效针剂的因素反复注射长效针剂的因素2024/9/1240 ⅣⅣ 缓解与康复的定义缓解与康复的定义2024/9/1241指南二十、影响控制症状与康复的因素指南二十、影响控制症状与康复的因素控制症状（缓解）康复一线二线高度首选其他二线一线阳性症状的严重度认知/紊乱的症状阴性症状的严重度抑郁水平交往能力、生活自理能力、职业及学习能力职业/学习能力、交往能力、阴性症状程度、生活自理能力、阳性症状程度、认知/紊乱症状的程度、抑郁症状程度2024/9/1242控制症状（缓解）控制症状（缓解）症状学指征的改善必须至少保持3个月以上才能认为患者病情缓解。

2024/9/1243康复康复v持续时间在持续时间在1年以上才年以上才能认为康复能认为康复 2024/9/1244。