消渴肾病临床路径表单.docx

消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案一、诊断1. 疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009 年）1）有确切的糖尿病史2）尿白蛋白排泄率（UAER）： 3个月内连续尿检查三次UAER介于20〜200 ug/min （28.8〜288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早 期糖尿病肾病3）持续性蛋白尿：尿蛋白〉0. 5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起 尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、 高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病同时 应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压 病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因二）疾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行I期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害 肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性II期：正常白蛋白尿期尿白蛋白排泄率（UAE）正常GBM增厚，系膜基 质增加，GFR多高于正常III期：早期糖尿病肾病。

尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20-200 U g/min 或30〜300mg/24hGBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型 病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现IV期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病UAE持续200 H g/min或尿蛋 白>0. 5g/24h,血压增高，水肿出现肾小球荒废明显，GFR开始下降V期:终末期肾功能衰竭GFR<10ml/mino肾小球广泛荒废，血肌酊、尿素 氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期早期，即西医早期糖尿病肾病，相 当于Mogensen糖尿病肾病III期；中期，即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期 肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病W期肾功能正常者；晚期，即临床 期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病IV期肾功能不全 和V期患者四）证候诊断参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消 渴病中医分期辨证与疗效评定标准一一消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及 其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009 年）。

1. 气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱 具备两项可以诊断2. 血虚证：①面色无华；②唇甲色淡；③经少色淡；④舌胖质淡；⑤脉细 具备两项可以诊断3. 阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或 五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数具备两项可以诊断4. 阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮肿；④夜尿频多；⑤舌胖 苔白；⑥脉沉细缓具备两项可以诊断5. 血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；③肌肤甲错；④ 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张具备1项可以诊断6. 痰湿证：①胸闷肮痞；②纳呆呕恶；③形体肥胖；④全身困倦；⑤头胀肢 沉；⑥舌苔白腻具备3项可以诊断7. 湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐；②口中黏腻，口有尿味；③神识呆钝， 或烦闷不宁；④皮肤瘙痒；⑤舌苔白腻具备3项可以诊断二、治疗方案（一）辨证选择口服中药、中成药1. 基本证候（1）气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见治法：益气养阴，补肾化瘀推荐方药：参芷地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减生黄英，沙参，麦冬， 生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓中成药：六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。

2）阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见治法：益气温阳、补肾化瘀推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减炙黄芷，太子参，苍术, 白术，山药，莲子，荧实，金樱子，砂仁，肉桂，姜黄，川萼，炒慧茂仁，茯苓中成药：参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等3）阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见治法：滋阴助阳，补肾化瘀推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减生黄芷，太子参，山茱萸, 山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜黄，当归，川芍，生慧茂仁，土茯苓 中成药：玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等2. 兼夹证(1) 兼气滞证：情志抑郁，胸胁肮腹胀满，暧气，善太息，腹满痛得矢气 则舒，舌暗苔起沫，脉弦治法：理气解郁推荐方药：可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核等中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等2) 兼痰阻证：形体肥胖，胸肮满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困 重，舌苔白腻，脉滑治法：化痰除湿推荐方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等中成药：二陈丸、荷丹片等3) 兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄 干，脉滑数而实治法：清泄结热推荐方药：可酌用大黄，黄连，黄苓，知母，桑白皮，夏枯草。

中成药：新清宁、功劳去火片等4) 兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振, 胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数治法：清解郁热推荐方药：可酌用柴胡，黄苓，赤芍，白芍，丹皮，山相，夏枯草等中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等5) 兼湿热证：头晕沉重，肮腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽， 小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑治法：清化湿热推荐方药：可酌用苍术，慧茵仁，制半夏，地肤子，石苇，革菊中成药：二妙丸、四妙丸等6) 兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿 痕，苔水滑，脉弦滑，或沉治法：利水渗湿推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土 茯苓中成药：五苓片(胶囊)等7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛， 或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑治法：通阳化饮推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子（包煎），炒草芾子， 桑白皮中成药：五苓片（胶囊）等二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可选用黄茂注射液、丹参注射液等三）其他疗法根据具体病情，可选择艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、红外线照射、足浴等疗 法。

四）内科基础治疗主要参考《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009 年）拟订主要包括控制血糖、血压，调节血脂等五）护理饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食1. 生活护理：适当休息，劳逸结合2. 情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪三、疗效评价（一）评价标准1. 疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁 和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）显效：临床主要症状及体征减轻^50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量 减少N50%,或正常有效：临床主要症状及体征减轻N30%,但不足350%,尿微量白蛋白排泄率 或尿蛋白定量减少330%,但不足N50%无效：未达到上述有效标准者2. 症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻350%有效：临床主要症状积分减轻330%,但不足350%无效：临床主要症状积分减轻＜ 30%,症状无改善或加重二）评价方法采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法必要时引入终点事件 评价和生存质量评估消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病肾病（糖尿病肾病）（TCD编码：BNV068, ICD—10编码：E11.221+N083)疾病分期为早中期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W21天实际住院日：天时间年 月 日（第1天）年 月 日（第2—7天）年 月 日（第8—21天）年 月 日（出院日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史与体格检 查口进行入院检查 口中医四诊信息采集 口进行中医证候判断 □完成病历书写和病 程记录口评价其他并发症 口确定危险因素 口与患者或家属沟 通，交代病情及注意 事项口上级医师查房， 根据病情调整治 疗方案口中医四诊信息 采集口进行中医证候 判断口上级医师查房，根 据病情调整治疗方 案，确定出院时间口中医四诊信息采 集口进行中医证候判 断口初步形成个体化 治疗方案口向患者或家属交 代出院后注意事项 和随访计划。

口完成出院小结 口通知出院重 点 医 嘱长期医嘱口糖尿病肾病护理常 规口分级护理口低盐低脂低优蛋白 饮食口中医辨证口口服中药汤剂、中 成药口辩证静点中药注射 液口中医传统疗法 口内科基础治疗临时医嘱□入院检查口血常规+血型、尿常 规、大便常规+潜血 口肝功能、肾功能、 血脂、电解质、凝血 因子口空腹血糖和餐后血 糖长期医嘱口糖尿病肾病护 理常规口分级护理 口低盐低脂低优 蛋白饮食口中医辨证口 口服中药汤剂、 中成药口辩证静点中药 注射液口中医传统疗法 口内科基础治疗 临时医嘱口复查必要的检 查项目口对症处理长期医嘱口糖尿病肾病护理常规口分级护理口低盐低脂低优蛋 白饮食口中医辨证口 口服中药汤剂、中成药口辩证静点中药注射液口中医传统疗法口内科基础治疗临时医嘱口复查必要的检查项目口对症处理长期医嘱口停长期医嘱临时医嘱口出院医嘱口出院带药口继续服用中药及 中医保健治疗口糖化血红蛋白 口尿微量白蛋白排泄 率，或随机尿白蛋白/ 肌Sf□ 24小时尿蛋白定量 口内生肌酎清除率或 肾小球滤过率 口胸部X线片或胸部 CT口腹部超声（肝胆胰 脾泌尿系）□心电图 口眼底检查口感染性疾病筛查□其他检查项目口糖尿病肾病评价 口糖尿病眼底评价 口肾功能评价口对症处理主要 护理 工作□入院介绍、健康宣 教口生活与心理护理 □根据患者病情指导 饮食和生活口配合治疗 口生活与心理护 理□根据患者病情 指导饮食和生活口配合治疗口生活与心理护理 □根据患者病情指 导饮食和生活□出院随访宣教 口协助患者办理出 院手续病情 变异 记录口无口有原因：1.2.口无口有原因：1.2.口无口有原因：1.2.口无口有原因：1.2.责任 护士 签名医师签名。